Co je to plicní granulom?

Plicní granulomy jsou běžné na celém světě a jejich diagnostika může být obtížná. Spíše než konkrétní onemocnění jsou plicní granulomy oblastmi lokalizovaného zánětu v plicích, který může být způsoben širokou škálou stavů. Patří mezi ně infekce, autoimunitní onemocnění, expozice prostředí a další.

Plicní granulomy, které se často objevují jako „náhodné“ nálezy na rentgenovém nebo počítačovém tomografu (CT), nemusí způsobit žádné příznaky. Jindy mohou být spojeny s respiračními příznaky (jako je kašel) nebo příznaky souvisejícími se základním stavem, který je zodpovědný za granulom nebo granulomy. Diagnóza obvykle vyžaduje kombinaci pečlivé anamnézy, zobrazovacích testů, laboratorních testů a často biopsie. Léčba bude záviset na základní příčině.

Plicní granulomy lze také označovat jako „granulomatózní onemocnění plic“.

Základy / definice

Plicní granulomy jsou často nejprve označeny jako plicní uzlík nebo více plicních uzlin na rentgenovém snímku hrudníku nebo CT hrudníku. Protože někdy mohou na skenování napodobit rakovinu plic, způsobují při objevení často značnou úzkost.

Plicní granulomy jsou lokalizované (fokální) oblasti zánětu v plicích. V plicích může být roztroušen jediný granulom nebo více granulomů.

Plicní granulom je lokalizovaná sbírka zánětlivých buněk.

Společným rysem granulomů je, že se vyskytují jako „normální“ tělesný proces, při kterém se tělo pokouší obsahovat něco cizího v plicích. Jinými slovy, granulom je v podstatě oblast mikroskopické karantény v plicích. Cizím materiálem může být mikroorganismus (například houba nebo bakterie), kousky mastku nebo kovu nebo produkty související s autoimunitní reakcí v těle.

Pod mikroskopem se granulom skládá ze zánětlivých buněk nazývaných aktivované makrofágy (epitelioidní histiocyty). Mohou být také nalezeny další buňky, jako jsou lymfocyty a Langerhanovy obrovské buňky.

Granulomy mohou být přítomny pouze v plicích, ale v závislosti na příčině se mohou objevit i v jiných oblastech těla, jako je kůže a lymfatické uzliny.

Příznaky plicního granulomu

Známky a příznaky plicních granulomů se mohou pohybovat v rozmezí od žádných příznaků až po rozšířené příznaky související se základní příčinou granulomu nebo granulomů.

Žádné příznaky (bez příznaků)

Mnoho plicních granulomů je detekováno „náhodně“, když je CT hrudníku provedeno z jiného důvodu nebo během screeningu rakoviny plic. Pokud k tomu dojde, je někdy obtížné zjistit, zda je granulom spojen s důvodem testování, nebo jen s náhodným nálezem (v medicíně se jedná o „červeného sledě“).

Příznaky související s granulomem v plicích

Mnoho granulomů nezpůsobuje žádné respirační příznaky. Výjimky však mohou nastat, pokud granulómy leží v blízkosti velkých dýchacích cest plic nebo pokud jsou přítomny v množství granulomů. Granulomatózní onemocnění plic může být navíc spojeno s jinými plicními chorobami (jako je intersticiální pneumonie), které způsobují příznaky.

Pokud jsou přítomny, mohou příznaky zahrnovat kašel, sípání, dušnost nebo opakované infekce dýchacích cest.

Příznaky související s podkladovou příčinou

Pokud jsou příznaky přítomny, často souvisejí se základní příčinou granulomu.

Například:

• Tuberkulóza může vést k příznakům, jako jsou horečky, noční pocení, chronický kašel a neúmyslné hubnutí.
• Plísňové infekce, zejména při větších expozicích, mohou mít za následek příznaky podobné chřipce.
• Sarkoidóza může způsobit příznaky, jako je horečka, bolesti kloubů a načervenalé jemné hrudky na dolních končetinách (erythema nodosum).
• U autoimunitních stavů, jako je revmatoidní artritida, mohou být přítomny artritické změny.
• Příznaky vaskulitidy jsou velmi variabilní, ale mohou zahrnovat horečku, noční pocení, bolesti hlavy, vyrážku, neurologické příznaky a mnoho dalšího.

Při zvažování základních příčin granulomu je důležité, aby si lidé promluvili se svým lékařemžádnýpříznaky, které zažívají, včetně neurčitých příznaků, jako je únava.

Příčiny

Zjištění, že máte plicní granulom, může být děsivé a mnoho lidí se obává, že abnormální skvrna na rentgenu nebo CT hrudníku může být rakovina. Naštěstí je většina plicních granulomů benigních (ne rakovinných). I když existuje mnoho možných příčin, celkově jsou nejčastější mykotické infekce a tuberkulóza.

Granulom je ve skutečnosti způsoben reakcí těla na pachatele. K této zánětlivé reakci dochází, když se tělo pokouší „zastavit“ cizí látku, ať už jde o infekční organismus, materiály jako mastek nebo některé kovy, které se dostanou do plic, nebo imunitní komplexy související s autoimunitními stavy. Granulom jako takový není sám o sobě „abnormální“, ale je známkou toho, že se v plicích děje něco jiného.

Granulomy lze popsat jako „nekrotizující granulomy“, což znamená, že v granulomu je oblast nekrózy (buněčná smrt) nebo nekrotizující. Nekrotizující granulomy jsou častější u základních infekcí.

Možné příčiny granulomů nebo granulomů lze rozdělit do několika hlavních kategorií.

Infekce

Infekce jsou nejčastější příčinou granulomů a zahrnují:

Tuberkulóza: Po celém světě je tuberkulóza nejčastější příčinou plicních granulomů, i když v nedávné době se výskyt ve Spojených státech zvyšuje.

Netuberkulózní mykobakterie: Mykobakteriální infekce, jako jsouMycobacterium aviumkomplexní aMycobacterium kansasiijsou důležitou příčinou.

Houby: Existuje více než 140 druhů plísňových infekcí, které mohou vést k plicním granulomům, z nichž nejčastější jsou:

• Kryptokokóza nalezená v půdě smíchané s ptačími výkaly, zejména u holubů
• Kokcidiomykóza (horečka údolí San Joaquin), běžná na jihozápadě a západě USA
• Histoplazmóza, nejběžnější v údolích řek Mississippi a na karibských ostrovech
• Blastomykóza, nejčastější v údolích řek Ohio a Mississippi, na jihovýchodě Spojených států a kolem Velkých jezer
• Aspergilóza, často spojená s astmatem nebo alergickou bronchopulmonální aspergilózou
• Jiné, jako je zygomykóza (mucormycosis), Absidia, Rhizopus a Cunninghamelia

Paraziti: Parazitární infekce jako příčina jsou ve Spojených státech méně časté, ale přesto se mohou objevit.

• Dilofilariasis (psí srdeční červ): Nejběžnější ve východních USA a Texasu, nastává, když jsou lidé kousnuti komáry, kteří přenášejí mikrofilariu z infikovaných psů.
• Ascariasis (škrkavky): Odhaduje se, že Ascaris je celosvětově infikována zhruba 1 miliarda lidí (více než 12% z celkové populace). Je to nejběžnější v tropických a subtropických oblastech světa, ale lze ji najít v jihovýchodních USA , zejména venkovské oblasti.
• Echinokokoky (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Ve Spojených státech se tasemnice šíří kontaktem s kontaminovanými potravinami nebo vodou.
• Toxoplazmóza

Bakteriální: Bakteriální infekce (jiné než ty spojené s aspirací) jsou méně časté příčiny.

• Aspirační pneumonie
• Brucelóza
• Nocardia
• Jiné, včetně syfilisu, malomocenství (Hansenova choroba), tularemie a nemoci škrábání koček

Zánětlivé granulomy

Zánětlivé granulomy jsou často spojeny se základními příznaky souvisejícími s onemocněním.

Sarkoidóza: Sarkoidóza je zánětlivé onemocnění, které může postihnout mnoho oblastí těla a často začíná oteklými žlázami, kožními změnami, únavou a bolestmi a otoky kloubů.

Nekrotizující sarkoidová granulomatóza: Mnozí považují tento stav za samostatný stav od sarkoidu, přičemž tento stav může být chybně diagnostikován jako tuberkulóza.

Bronchocentrická granulomatóza: Jedná se o zánětlivý stav, který zahrnuje bronchioly a je považován za reakci na určitý typ poranění plic.

Zánětlivé onemocnění střev: U zánětlivých onemocnění střev (jako je Crohnova choroba a ulcerózní kolitida) se mohou granulomy vyskytovat nejen v zažívacím traktu, ale i v jiných oblastech těla, jako jsou plíce. V jedné studii mělo 21% až 36% lidí tyto granulomy mimo GI trakt.

Několik léků používaných k léčbě zánětlivých onemocnění střev bylo také spojeno se vznikem plicních granulomů (viz níže).

Expozice životního prostředí

Existuje řada různých environmentálních expozic, které mohou vést k plicním granulomům.

Hypersenzitivní pneumonitida: Hypersenzitivní pneumonitida nebo zánět plic v důsledku alergické reakce se může objevit při mnoha různých expozicích. Některé z nich zahrnují houby (například Penicillium a Aspergillus), ptačí proteiny a chemikálie, jako jsou některá barviva.

Plíce vířivky: Plíce vířivky se mohou objevit u lidí, kteří používají vířivky, a jsou způsobenyMycobacterium aviumkomplexní.

Berylliosis: Vystavení berylliu (obvykle na pracovišti) může vést k berylliosis.

Další expozice kovovému prachu: Řada dalších expozic kovovému prachu může mít za následek příznaky podobné berylioze, mezi něž patří například hliník, titan, zirkon, kobalt a oxid křemičitý.

Nyní se předpokládá, že oxid křemičitý může být ve skutečnosti spouštěčem nekrotizující sarkoidové granulomatózy uvedené výše.

Masteková granulomatóza („plíce uživatele drog“): Granulony mastku (hydratovaného křemičitanu hořečnatého) jsou nejčastěji spojeny s nedovoleným užíváním drog. Je to vidět především při injekci rozdrcených pilulek (tedy mastku), jako jsou opiáty, barbituráty a methylfenidát.

Vzácně může vdechování kosmetického mastku (mastek v produktech osobní hygieny) vést ke vzniku granulomů mastku, i když bylo hlášeno méně než 10 případů.

Léky: Nežádoucí účinky na řadu různých léků byly spojeny se vznikem plicních granulomů. To může být matoucí, protože některé z těchto léků se používají k léčbě zdravotních stavů spojených s plicními granulomy. Mezi ně patří:

• Methotrexát
• Interferon
• BCG vakcína (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomid)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamin)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azathioprin)

Autoimunitní onemocnění / kolagenové vaskulární nemoci

Plicní granulomy se mohou vyskytovat v řadě různých autoimunitních stavů.

Revmatoidní artritida: Plicní granulomy (nekrotizující granulomy) jsou poměrně časté u lidí s revmatoidní artritidou a mohou se vyskytovat v plicích i pod kůží (subkutánně). Mohou se objevit v souvislosti se základním onemocněním nebo jako nežádoucí reakce na léky používané k léčbě onemocnění.

Sjögrenova choroba: Se Sjögrenovou chorobou je spojena celá řada plicních onemocnění, včetně plicních granulomů.

Vaskulitida: Vaskulitida je termín, který označuje chronický zánět cév a může se vyskytovat v cévách kdekoli v těle. Nejběžnějšími místy jsou však plíce a ledviny. Mezi typy vaskulitidy spojené s granulomy patří:

• Granulomatóza s polyangiitidou (dříve nazývaná Wegenerova granulomatóza): Tento stav je nejčastější u lidí ve věku od 40 do 60 let.
• Esosinofilní granulomatóza s polyangitidou (dříve nazývaný Churg-Straussův syndrom)

Imunodeficience

Imunodeficience může být spojena s granulomy u dospělých nebo dětí.

Granulomatózní – lymfocytární intersticiální plicní onemocnění: Granulomy se mohou vyskytovat ve spojení s běžnou variabilní imunodeficiencí u dospělých nebo dětí a předpokládá se, že tyto syndromy nejsou dostatečně diagnostikovány.

Související s rakovinou

Granulomy jsou obvykle spojeny s benigními stavy, ale někdy je lze pozorovat u rakoviny:

• Lymfomatoidní granulomatóza: Lidé, kteří mají leukémii nebo lymfom, mohou mít difúzní plicní granulomy.
• Granulomatóza podobná sarkoidům: Toto je také někdy vidět u rakoviny.

Jiné podmínky

Mezi další stavy, ve kterých se mohou vyskytnout plicní granulomy, patří plicní histiocytóza z Langerhansových buněk / eosinofilní granulomatóza (PLCH). Toto je neobvyklý stav, který se obvykle vyskytuje u mladých dospělých, kteří kouří. Příčina není známa.

Diagnóza

Vzhledem k široké škále možných příčin může být diagnostika plicních granulomů náročná. Kromě pečlivé anamnézy a fyzického vyšetření jsou nutné laboratorní testy, zobrazovací testy (například CT hrudníku), testování plicních funkcí a nejčastěji biopsie plic.

Historie a fyzikální zkouška

Diagnóza granulomu začíná pečlivou anamnézou příznaků, včetně těch, které se zdají nesouvisející s plicemi. Pokud jsou příznaky přítomny, je důležité si povšimnout, zda se jedná o nedávný nástup (akutní) nebo trvající nějakou dobu (chronický). To, kde člověk žije, může být užitečné při zúžení možných plísňových příčin a historie cestování může zvýšit pravděpodobnost tuberkulózy. Měly by být také poznamenány expozice (například vůči beryliu).

U lidí s imunodeficiencí lze zaznamenat anamnézu opakovaných infekcí (jako je sinusitida). Vzhledem k tomu, že syndromy imunodeficience jako příčina opakovaných infekcí jsou u dospělých i dětí nedostatečně diagnostikovány, je důležité informovat lékaře, pokud jste měli opakované infekce dutin nebo jiné infekce dýchacích cest.

Zobrazovací studie

Plicní granulom nebo granulomy jsou často poprvé zaznamenány „náhodou“, když je rentgen hrudníku nebo CT hrudníku provedeno z jiného důvodu. Avysoké rozlišeníCT hrudníku je velmi důležitým krokem v diagnostice a hodnocení plicního granulomu, protože je často zviditelňuje usazeniny vápníku v granulomech. U lidí, kteří mají CT s nižším rozlišením, jako jsou ty, které se provádějí při screeningu rakoviny plic, by se mělo provést skenování s vysokým rozlišením. V některých případech může být užitečné MRI hrudníku.

PET vyšetření se často provádí, pokud existují obavy z rakoviny, vaskulitidy a zánětlivých onemocnění, i když míra falešně pozitivních výsledků (vyšetření, které je pro rakovinu podezřelé, ale není rakovinou) je vysoké.

Je důležité si uvědomit, že u lidí, kteří mají cukrovku, jsou malé granulomy plic u PET často chybně diagnostikovány jako rakovina plic.

PET skeny mohou být užitečné při diagnostice, ale u lidí, kteří mají cukrovku, jsou plicní granulomy někdy špatně diagnostikovány jako rakovina.

Při hodnocení možných plicních granulomů se radiologové zabývají řadou charakteristik, které mohou pomoci zúžit možné příčiny. Mezi ně patří:

• Umístění: S granulomy v různých oblastech plic bývají spojeny různé stavy. Některé příčiny vzniku granulomu jsou pravděpodobnější, pokud se granulomy nacházejí v horních lalocích nebo v pravém středním laloku, zatímco jiné jsou spojeny s granulomy rozptýlenými po plicích. Radiologové mohou také pomoci zúžit příčiny tím, že zjistí, zda se zdá, že granulomy leží v blízkosti hlavních krevních cév nebo lymfatických cév v plicích.
• Nekróza: Pokud má granulom oblasti nekrózy (odumření tkáně), je pravděpodobnější, že bude způsobena infekcí nebo několika dalšími příčinami.
• Formace: Granulom lze popsat jako „dobře tvarovaný“ (často pozorovaný u sarkoidů) nebo „sypký“ nebo špatně formovaný (častější u hypersenzitivní pneumonitidy).

Laboratorní testy

Při stanovení příčin plicních granulomů může pomoci řada laboratorních testů.

CBC: Někdy může být užitečný kompletní krevní obraz (CBC). Například u parazitárních infekcí nebo u alergické bronchopulmonální aspergilózy lze pozorovat zvýšený počet typů bílých krvinek nazývaných eosinofily (eosinofilie).

Sérologie: Diagnostika plísňových infekcí jako příčiny plicních granulomů se primárně provádí pomocí sérologických testů (krevních testů), nikoli testů, které plísně izolují (i když po biopsii lze plísně pozorovat na mikroskopickém sklíčku).

Testování TB: Testování na tuberkulózu je důležité pro každého, kdo má plicní granulom neznámé příčiny, ať už cestoval nebo ne. Lze provést kožní test nebo krevní test, stejně jako kultury.

Testování na netuberkulózní mykobakterie: Může být zvážena kultivace a / nebo PCR pro atypické mykobakterie.

Imunoglobuliny: Sérové ​​IgE a IgE mohou být zvýšeny, pokud je Aspergillus zodpovědný za granulom.

Postupy

Bronchoskopie se často provádí jako způsob vizualizace dýchacích cest a někdy k provedení dalších testů, jako je bronchoalveolární laváž nebo endobronchiální ultrazvuk / biopsie. Při bronchoskopii je pružná trubice zavedena (po sedaci) ústy a našroubována dolů do velkých dýchacích cest plic.

Endobronchiální ultrazvuk: Ultrazvuková sonda může být připojena k bronchoskopu, aby lékaři mohli vizualizovat oblasti v plicích poblíž dýchacích cest. Pomocí speciálních nástrojů lze provést biopsii (transbronchiální biopsii) pro granulomy umístěné v blízkosti dýchacích cest.

Bronchoalveolární výplach: Bronchoalveolární výplach je postup prováděný během bronchoskopie a je považován za velmi citlivou metodu pro detekci hypersenzitivní pneumonitidy jako příčiny granulomů. Během postupu se do plic vstřikuje sterilní fyziologický roztok přes bronchoskop a poté odsáván. Získaný vzorek obsahuje buňky dolních dýchacích cest, které lze poté vyšetřit pod mikroskopem.

Biopsie

K určení nebo potvrzení přesné příčiny plicního granulomu je velmi často nutný bioptický vzorek.

Vzorek plicní biopsie lze získat několika způsoby:

• Biopsie aspirace jemnou jehlou: Biopsii jemné jehly lze provést vložením dlouhé tenké jehly skrz stěnu hrudníku a do granulomu. To se provádí pod vedením ultrazvuku nebo CT. Nasaje se malý vzorek, který lze poté vyhodnotit pod mikroskopem.
• Endobronchiální biopsie (transbronchiální biopsie): Po provedení bronchoskopie lze provést biopsii během endobronchiálního ultrazvuku (transbronchiální biopsie). U sarkoidózy transbrochiální biopsie kombinovaná s PET skenem do značné míry nahradila invazivnější postup nazývaný mediastinoskopie (mnohem invazivnější postup) pro stanovení diagnózy.
• Chirurgická biopsie plic: V některých případech jemná jehla nebo transbronchiální biopsie neposkytují dostatečně velký vzorek k určení příčiny granulomu a je nutný postup k získání většího vzorku. Chirurgickou biopsii lze provést jedním ze dvou způsobů. Video asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) je postup podobný laparoskopii v břiše. Na hrudníku se provede několik malých řezů a pomocí specializovaných nástrojů se odebere vzorek plicní tkáně. Méně často je k získání vzorku nebo odstranění granulomu nutná torakotomie (otevřená operace plic).

Vyhodnocení vzorku biopsie zahrnuje pohled na buňky pod mikroskopem, stejně jako speciální barvení, jako je barvení Grocott methenaminovým stříbrem (GMS) pro houby, Ziehl-Neelsonovo barvení pro mykobakterie a další.

Pod mikroskopem mohou být některé houby vizualizovány. Při aspiraci lze vidět materiál, jako je rostlinná hmota.Pokud je vidět nekróza, naznačuje některé příčiny více než jiné (například infekce). Mohou se také objevit další látky, jako je mastek.

Další testování

Mohou být provedeny další testy v závislosti na podezření na základní příčinu granulomu. Je-li přítomno více granulomů nebo jsou-li spolu s granulomem přítomna i další plicní onemocnění, pravděpodobně se také doporučuje testování plicních funkcí.

Léčba

Léčba plicních granulomů bude záviset na základní příčině. Většinu granulomů obecně není nutné chirurgicky odstraňovat. Výjimky mohou nastat, pokud granulom nebo granulomy způsobují příznaky nebo pokud je diagnóza nejistá.

Některé potenciální léčby zahrnují:

• Mnoho houbových infekcí (jako je histoplazmóza) nevyžaduje léčbu, protože tělo již infekci bojovalo.
• Léčba tuberkulózy závisí na mnoha faktorech, včetně toho, zda je kmen považován za multirezistentní. Léčba je často zdlouhavá a může zahrnovat kombinaci léků.
• U hypersenzitivní pneumonitidy a expozice kovům nebo horkým lázním je eliminace expozice klíčová.
• Pokud granulomy souvisejí s autoimunitním stavem, je léčba základního stavu klíčová.

Slovo od Verywell

Plicní granulomy jsou běžné (a jejich výskyt se bude pravděpodobně zvyšovat při širším používání screeningu rakoviny plic), ale protože existuje mnoho potenciálních příčin, diagnostika může nějakou dobu trvat. To může být frustrující a zároveň vyvolávající úzkost.

Bez ohledu na potenciální příčinu je důležité být svým vlastním obhájcem ve své zdravotní péči a klást spoustu otázek. Někdy je získání druhého názoru moudré; jak pro jakékoli příznaky, které máte, tak pro nálezy na skenu, ale druhý názor na vaši patologickou zprávu, pokud jste podstoupili také biopsii. Čtení bioptických sklíček granulomů je komplikované a může být zapotřebí patologa, který se specializuje na čtení těchto sklíček.