Co je myelofibróza?

Myelofibróza, známá také jako agnogenní myeloidní metaplázie, je vzácné onemocnění, které způsobuje progresivní jizvení (fibrózu) kostní dřeně, které vede k abnormálnímu počtu krevních buněk a dalším závažným komplikacím. Někteří lidé s tímto onemocněním nemusí mít příznaky nebo vyžadují okamžitou léčbu. Jiné mají agresivní onemocnění a vyvinou se u nich závažná anémie, jaterní dysfunkce a zvětšení sleziny. Myelofibróza může být diagnostikována krevními testy a biopsií kostní dřeně. Jediným známým lékem je transplantace kmenových buněk.

Typy myelofibrózy

Myelofibróza je klasifikována jako myeloproliferativní novotvar, skupina poruch charakterizovaných nadprodukcí alespoň jednoho typu krvinek. Novotvary označují abnormální nadměrný růst tkání charakteristických jak pro rakovinné, tak pro benigní nádory.

Myelofibróza není technicky „rakovina“, ale může vést k určitým rakovinám krve, jako je leukémie. Myelofibróza může být také způsobena určitými druhy rakoviny.

Myelofibróza je komplexní onemocnění, které lze klasifikovat jako primární nebo sekundární novotvar.

• Primární myelofibróza je forma onemocnění, které se spontánně vyvíjí v kostní dřeni. Často se označuje jako primární idiopatická myelofibróza (idiopatický znamená „neznámého původu“).
• Sekundární myelofibróza je typ, u kterého jsou změny v kostní dřeni spouštěny jiným onemocněním nebo stavem. Jako taková je myelofibróza považována za sekundární k primární příčině.

Příznaky

Myelofibróza způsobuje progresivní selhání kostní dřeně, zhoršuje její schopnost produkovat červené krvinky (odpovědné za transport kyslíku do těla a odstraňování odpadu z těla), bílé krvinky (odpovědné za imunitní obranu) a krevní destičky (srážení).

Když k tomu dojde, jsou buňky tvořící krev v jiných orgánech těla nuceny převzít vládu, což nadměrně zatěžuje orgány a způsobuje jejich bobtnání.

Mezi běžné příznaky myelofibrózy patří:

• Únava a slabost
• Dušnost
• Nezdravý bledý vzhled
• Otok břicha a citlivost
• Bolest kostí
• Snadná tvorba modřin a krvácení
• Ztráta chuti k jídlu a váha
• Zvýšené riziko infekce, včetně zápalu plic
• Kožní uzliny (kožní myelofibróza)
• Dna

Až 20% lidí s myelofibrózou nebude mít žádné příznaky. U těch, kteří to mají, se může objevit anémie (nízký počet červených krvinek), leukopenie (nízký počet bílých krvinek), trombocytopenie (nízký počet krevních destiček), splenomegalie (zvětšená slezina) a hepatomegalie (zvětšená játra).

Komplikace

Jak nemoc postupuje a začíná postihovat více orgánů, může to vést k vážným komplikacím, mezi něž patří:

• Komplikace krvácení, včetně varixů jícnu
• Tvorba nádorů mimo kostní dřeň
• Portální hypertenze (zvýšený krevní tlak v játrech)
• Akutní myeloidní leukémie (AML)

Příčiny

Myelofibróza je spojena s genetickými mutacemi v hemopoetických (krvetvorných) buňkách v kostní dřeni. Proč tyto mutace vznikají, není zcela objasněno, ale když k nim dojde, mohou být přeneseny do nových krevních buněk. V průběhu času může proliferace mutovaných buněk předjet schopnost kostní dřeně produkovat zdravé krvinky.

Mezi mutace nejvíce spojené s myelofibrózou patří gen JAK2, CALR nebo MPL. Přibližně 90% případů zahrnuje alespoň jednu z těchto mutací, zatímco 10% nese žádnou z těchto mutací.

Mutace JAK2 V617F je nejběžnější genovou mutací a sama o sobě může vyvolat rozvoj myelofibrózy.

Rizikové faktory

Známé rizikové faktory spojené s primární i sekundární myelofibrózou zahrnují:

• Rodinná anamnéza myeloproliferativního onemocnění
• Židovský původ
• Starší věk
• Určité autoimunitní stavy, zejména Crohnova choroba

Sekundární myelofibróza je dále spojena s jinými chorobami nebo stavy, které přímo nebo nepřímo ovlivňují kostní dřeň, včetně:

• Metastatické rakoviny (rakoviny, které se šíří z jiných částí těla do kostní dřeně)
• Polycythemia vera (typ rakoviny krve, která způsobuje nadprodukci krevních buněk)
• Hodgkinův a non-Hodgkinův lymfom (rakoviny lymfatického systému)
• Mnohočetné myelomy (rakoviny krve ovlivňující plazmatické buňky)
• Akutní leukémie (rakovina krve postihující leukocyty)
• Chronická myeloidní leukémie (rakovina kostní dřeně)
• Vystavení určitým chemikáliím, jako je benzen nebo ropa
• Radiační expozice

Diagnóza

Pokud má váš lékař podezření, že byste mohli mít myelofibrózu, diagnóza obvykle začíná kontrolou vaší anamnézy (včetně rizikových faktorů) a fyzickým vyšetřením ke kontrole zvětšení jater nebo sleziny nebo abnormálních kožních uzlin.

Krevní a zobrazovací testy budou pravděpodobně dalším krokem k diagnostice myelofibrózy. Pravděpodobně bude zahrnovat panel pro krevní testy:

• Kompletní krevní obraz (CBC), abyste zjistili, zda je počet krevních buněk vysoký nebo nízký
• Nátěr na periferní krev, který hledá abnormálně tvarované krvinky
• Genetické testy ke kontrole charakteristických genových mutací

Zobrazovací testy, jako je rentgen, počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), mohou pomoci detekovat zvětšení orgánů, cévní distenzi nebo abnormální kalení kostí (osteosklerózu) běžné u myelofibrózy.

Biopsie kostní dřeně se běžně používá k identifikaci charakteristických změn v kostní dřeni a napomáhání stádiu onemocnění. Zahrnuje zavedení dlouhé jehly do středu kosti, aby se extrahoval vzorek kostní dřeně. Biopsie kostní dřeně je mírně invazivní zákrok, který lze provádět ambulantně v lokální anestezii.

Diferenciální diagnózy

Aby byla zajištěna správná diagnóza, lékař by vyloučil další možné příčiny vašich příznaků (označované jako diferenciální diagnóza). Mezi hlavní patří další klasické chronické myeloproliferativní neoplazmy, včetně:

• Chronická myeloidní leukémie
• Polycythemia vera
• Esenciální trombocytémie
• Chronická neutrofilní leukémie
• Chronická eozinofilní leukémie

Diagnostika těchto onemocnění nemusí nutně znamenat, že se myelofibróza netýká. V některých případech může být myelofibróza sekundární k souvisejícímu onemocnění, zejména u polycythemia vera a esenciální trombocytémie.

Léčba

Zaměřuje se především na úlevu od příznaků, zlepšení počtu krevních buněk a prevenci komplikací. Potenciálním lékem na myelofirózu je transplantace kostní dřeně / kmenových buněk.

Rozhodnutí o léčbě se nakonec řídí:

• Zda máte příznaky
• Váš věk a celkové zdraví
• Rizika spojená s vaším konkrétním případem

Pokud nemáte příznaky a je u vás nízké riziko komplikací, může být nutné pouze pravidelně sledovat, zda onemocnění postupuje. Žádná další léčba nemusí být nutná.

Pokud jste symptomatičtí, zaměřili byste se na léčbu těžké anémie a splenomegalie. Pokud jsou vaše příznaky závažné, může být doporučena transplantace kostní dřeně.

Léčba anémie

Anémie je stav, kdy vám chybí dostatek zdravých červených krvinek, které by umožňovaly dostatek kyslíku do tkání těla. Je to jeden z nejběžnějších rysů myelofibrózy a lze jej léčit nebo mu předcházet následujícími intervencemi:

• Krevní transfuze se používají k léčbě těžké anémie a často se pravidelně podávají lidem s těžkou myelofibrózou. Pokud jsou postiženy ledviny, mohou být předepsány léky proti anémii, jako je Epogen (epoetin alfa). Může také pomoci dieta bohatá na železo spolu s doplňky železa, kyseliny listové a vitaminu B12.
• Androgenní terapie zahrnuje injekci syntetických mužských hormonů, jako je Danocrine (danazol), ke stimulaci produkce červených krvinek. Androgenní terapie může u žen způsobit maskulinizační účinky a při dlouhodobém užívání zvýšit riziko poškození jater.
• Glukokortikoidy jsou typy steroidních léků, které snižují systémový zánět a mohou zlepšit počet červených krvinek. Prednison je nejčastěji předepisovaný steroid, ale je třeba poznamenat, že jeho dlouhodobé užívání může způsobit šedý zákal a zvýšené riziko infekce.
• Imunomodulační léky jako Thalomid (thalidomid), Revlimid (lenalidomid) a Pomalyst (pomalidomid) mohou pomoci zvýšit počet červených krvinek při současném snížení zvětšení sleziny.

Upozornění na thalidomid

Ženy v reprodukčním věku by nikdy neměly užívat tento lék, protože je známo, že způsobuje závažné vrozené vady.

Splenomegalická léčba

U myelofibrózy je slezina orgánem nejvíce postiženým selháním kostní dřeně, protože má vysokou koncentraci hemopoetických buněk. Existuje několik možností používaných k léčbě splenomegalie spojené s myelofibrózou:

• Chemoterapie, jako je hydroxymočovina a kladribin, se často používají v první linii léčby splenomegalie ke snížení otoku a bolesti.
• Jakafi (ruxolitinib) je chemoterapeutický lék, který se zaměřuje na mutace JAKS nejčastěji spojené s myelofibrózou. Jakafi může u některých způsobit nevolnost, průjem, zánět jater, snížení počtu krevních destiček a zvýšení cholesterolu.
• Pokud je slezina tak velká, že způsobuje bolest a zvyšuje riziko komplikací, může být doporučeno splenektomie, chirurgické odstranění sleziny. I když existují rizika spojená s jakýmkoli chirurgickým zákrokem, splenektomie obvykle nemá vliv na délku života ani na kvalitu života.
• Radiační terapii lze zvážit, pokud není možné použít splenektomii. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat nevolnost, průjem, únavu, nechutenství, kožní vyrážku a vypadávání vlasů (obvykle dočasné).

Transplantace kmenových buněk

Transplantace kostní dřeně, známá také jako transplantace kmenových buněk, je postup používaný k nahrazení nemocné kostní dřeně kmenovými buňkami ze zdravé kosti. U myelofibrózy se postup nazývá alogenní transplantace kmenových buněk (což znamená, že je nutný dárce).

Transplantace kostní dřeně má potenciál léčit myelofibrózu, ale také s sebou nese vysoké riziko život ohrožujících vedlejších účinků. To zahrnuje onemocnění štěp proti hostiteli, při kterém transplantační buňky napadají zdravé tkáně.

Před transplantací podstoupíte kondicionační léčbu (zahrnující buď chemoterapii nebo radiační terapii), abyste zničili veškerou nemocnou kostní dřeň. Poté obdržíte intravenózní (IV) infuzi kmenových buněk od kompatibilního dárce. Úprava pomáhá snížit riziko odmítnutí potlačením imunitního systému, ale také vás vystavuje vysokému riziku infekce.

Kvůli těmto rizikům je nutné rozsáhlé vyhodnocení, aby se zjistilo, zda jste dobrým kandidátem na transplantaci kmenových buněk.

Prognóza

Na základě současného souboru důkazů je střední doba přežití u lidí s myelofibrózou 3,5 roku až 5,5 roku od stanovení diagnózy. To však neznamená, že vám může zbývat pouze tři až pět let pokud je diagnostikována myelofibróza.

Do odhadované doby přežití u lidí s myelofibrózou hraje mnoho faktorů. Například diagnostika před 55 lety zvyšuje vaše střední přežití na 11 let. Někteří lidé žijí ještě déle.

Mezi další faktory, které mohou prodloužit dobu přežití, patří:

• V době diagnózy je jí méně než 65 let
• Počet hemoglobinu vyšší než 10 gramů na deciliter (g / dL)
• Počet bílých krvinek nižší než 30 000 na mikrolitr (ml)

V dobách přežití hraje roli také závažnost příznaků (včetně zvětšení sleziny, horečky, nočního pocení a hubnutí).

Zvládání

Život s jakoukoli potenciálně život ohrožující chorobou může být stresující. Pokud je vám nebo vašemu blízkému diagnostikována myelofibróza, nejlepší způsob, jak zvládnout a podpořit doporučenou léčbu, je zůstat zdravý.

MPN Coalition, nezisková organizace podporující lidi s myeloproliferativními novotvary, doporučuje jíst zdravou středomořskou stravu. To zahrnuje nahrazení másla zdravými oleji a omezení červeného masa na jeden nebo dvakrát měsíčně.

Protože myelofibróza může oslabit imunitní systém, je důležité zabránit infekci:

• Pravidelné mytí rukou
• Vyhýbejte se komukoli s nachlazením, chřipkou nebo jinými přenosnými nemocemi
• Mytí ovoce a zeleniny
• Vyhýbejte se syrovému masu, rybám, vejcím nebo nepasterizovanému mléku

Je také důležité vyhledat podporu od rodiny, přátel a vašeho lékařského týmu a vyhledat pomoc u terapeuta nebo psychiatra, pokud jste zažili hlubokou depresi nebo úzkost. Pravidelné cvičení také pomáhá zvedat náladu a kromě fyzických výhod zlepšuje i spánek.

Pomáhá také oslovit podpůrné skupiny, aby se spojily s ostatními lidmi žijícími s myelofibrózou, kteří mohou nabídnout podporu, tipy a doporučení. Skupiny online podpory lze najít na Facebooku a prostřednictvím neziskové MPN Research Foundation.

Slovo od Verywell

Doposud se doba přežití u lidí s primární myelofibrózou zdá být více spojena s jejich příznaky a krevními abnormalitami než jakákoli léčba nebo přístup k léčbě.

Nemoc jako taková musí být léčena individualizovaně, přičemž se musí zvážit potenciální přínosy a rizika v každé fázi onemocnění. Pokud si nejste jisti doporučenou léčbou nebo si nemyslíte, že jste léčeni dostatečně agresivně, neváhejte a požádejte o druhý názor kvalifikovaného hematologa nebo onkologa se specializací na myeloproliferativní neoplazmy.