K upisování následných škod dochází, když pojišťovna přijme žádost o krytí a poté počká, dokud a kdy pojistník podá žalobu, aby adekvátně vyhodnotil riziko spojené s krytím daného konkrétního pojistníka. K upisování pohledávek může dojít u jakéhokoli typu pojištění, včetně zdravotního pojištění.
katleho Seisa / Getty ImagesZáklady lékařského upisování
Chcete-li porozumět upisování post-claims, musíte nejprve pochopit, jak lékařské upisování obecně funguje. Základní myšlenkou je, že pojišťovny chtějí minimalizovat riziko důkladným hodnocením anamnézy žadatele - nebo v případě skupiny zaměstnavatelů vyhodnocením celkové historie škodových událostí skupiny.
Lékařské upisování umožňuje pojistiteli úplně odmítnout žadatele, vyloučit konkrétní již existující podmínky nebo účtovat vyšší pojistné na základě anamnézy.
Od roku 2014 zákon o cenově dostupné péči (ACA) ukončil lékařské upisování hlavních a zdravotních plánů pro jednotlivce i malé skupiny. Jednotlivci jsou nyní omezeni na registraci do krytí pouze během otevřené registrace nebo zvláštního období registrace vyvolaného kvalifikační událostí, ale pojišťovny nemohou žádným způsobem používat lékařskou anamnézu žadatele při určování způsobilosti k krytí nebo při zpracování nároků.
Vzhledem k zákonu o přenositelnosti a odpovědnosti v oblasti zdravotního pojištění (HIPAA) byly zdravotní plány pro malé skupiny již zaručeny. Pojistitelé v mnoha státech však mohli účtovat pojistné, které se lišilo v závislosti na celkové anamnéze skupiny a zaměstnancích, kteří to neudělali. Neměli by předchozí nepřetržité pokrytí čelit čekacím lhůtám, než by měli pokrytí již existujících podmínek.
Podle ACA už nic z toho není povoleno. Prémie pro malé skupiny nejsou založeny na anamnéze skupiny a již neexistují žádné již existující čekací lhůty.
Lékařské upisování se stále používá, avšak u krátkodobých plánů zdravotního pojištění platí plány Medigap po skončení počátečního období registrace osoby (některé státy to zakazují a existují určité okolnosti, které spouštějí zvláštní období registrace s právy zaručeného vydání), a velké skupinové zdravotní plány (definovány jako 51 nebo více zaměstnanců ve většině států, ačkoli Kalifornie, Colorado, New York a Vermont definují velkou skupinu jako 101 nebo více zaměstnanců.
Všimněte si, že lékařské upisování u velkých skupinových plánů se vztahuje spíše na celkovou historii nároků skupiny, než na jednotlivé členy skupiny. Zdravotní pojištění se také používá pro životní a invalidní pojištění.
Jak se liší upisování pohledávek
Pojišťovny Medigap a zdravotní pojišťovny velkých skupin mají tendenci provádět hloubkovou kontrolu na frontendu v době podání žádosti. Proces, který pojistitelé Medigap používají, zahrnuje shromažďování informací od žadatele, lékařů žadatele a databází lékáren.
Tento druh procesu se běžně používal na jednotlivých hlavních lékařských trzích, než ACA eliminovala anamnézu jako faktor, který mohli pojišťovny použít. Nebylo neobvyklé, že pojišťovně trvalo několik dní nebo dokonce několik týdnů, než se rozhodla, zda žadatele přijme, a pokud ano, zda vyloučit jakékoli již existující podmínky nebo účtovat vyšší pojistné na základě anamnézy.
Někteří pojišťovny se ale částečně nebo plně spoléhali na upisování pohledávek, což byl v zásadě přístup na počkání - vydání politiky na základě souhrnu vlastní zdravotní anamnézy žadatele, ale vyhrazuje si právo požadovat lékařské záznamy později, pokud a kdy byla podána reklamace.
V tomto okamžiku, pokud by pojistitel našel důkazy o tom, že žadatel nebyl zcela pravdivý ohledně jejich anamnézy, bylo možné tuto politiku zrušit. Podle ACA je odstoupení omezeno na případy podvodu nebo úmyslného zkreslení a anamnéza již není vůbec faktorem.
Krátkodobé zdravotní plány a upisování reklamací
Krátkodobé zdravotní plány nepodléhají žádným předpisům ACA a většinou se spoléhají na upisování post-claims. Tyto plány mají obvykle velmi jednoduché a krátké aplikace, které zahrnují několik otázek ano / ne ohledně vážných zdravotních stavů, indexu tělesné hmotnosti (BMI), těhotenství atd.
Dokud žadatel uvede, že nemá žádnou z uvedených podmínek, lze pojistku vystavit hned následující den, přičemž pojišťovna neudělá nic, aby zajistila přesnost informací poskytnutých žadatelem. To umožňuje pojistiteli okamžitě začít vybírat pojistné a žadateli také poskytuje klid, když bude vědět, že je pojištěn hned.
Až na to, že existuje docela významný úlovek: Pokud a kdy je podána žaloba, může pojišťovna poté projít lékařskou dokumentaci dané osoby a určit, zda škoda souvisí s již existujícími podmínkami. Většina krátkodobých zdravotních plánů zahrnuje všeobecná prohlášení, která naznačují, že již existující podmínky jsou vyloučeny.
Před ACA by jednotlivé hlavní zdravotní pojišťovny, které se spoléhaly na již existující vyloučení stavu, přesně stanovily přesné vyloučení. Například by mohla být vydána pojistka s jezdcem, který by uváděl, že nebudou pokryta lékařská tvrzení týkající se levého kolena dané osoby. Ale na krátkodobém trhu mají plány tendenci být vydávány s plošným vyloučením pro všechny již existující podmínky.
Vzhledem k tomu, že se tito pojistitelé obecně spoléhají na upisování post-škod, nemusí nutně vědět, jaké jsou konkrétní již existující podmínky, když se osoba poprvé zaregistruje. Žadatelé, kteří na žádost odpovědí „ano“ na některou z mála konkrétních zdravotních otázek, jsou obvykle úplně odmítnuti.
Všeobecné vyloučení znamená, že pojistitel nebude platit za žádné nároky související s již existujícími podmínkami, které daná osoba má, i když nejsou natolik významné, aby vedly k zamítnutí žádosti.
Pokud a kdy má osoba nárok, požádá krátkodobá zdravotní pojišťovna o zdravotní záznamy osoby, aby zjistila, zda má nárok něco společného s již existujícím stavem. Pokud ano, nárok bude zamítnut.
Pokud zdravotní záznamy naznačují, že osoba měla ve skutečnosti označit „ano“ u jedné ze zdravotních otázek v žádosti - ale místo toho chybně označit „ne“ - pojistitel může toto pojištění úplně zrušit.
Jak se vyhnout upisování post-reklamací
Problémem upisování po reklamacích je způsob, jakým může dojít k vytažení koberce zpod osoby, která věří, že má v platnosti pevné krytí. Udělali kroky, aby se pojistili, a pak, právě když to nejvíce potřebovali, mohli zjistit, že jejich nárok je zamítnut - nebo jejich krytí úplně zrušeno - v důsledku toho, co pojistitel zjistil během procesu upisování pohledávek.
Pro lidi, kteří nemají nárok na prémiové dotace, jsou krátkodobé zdravotní plány levnější než plány vyhovující ACA. Ale kromě méně robustních výhod poskytovaných krátkodobými plány je upisování pohledávek zjevně vážné nevýhoda.
Vzhledem k tomu, že žadatelé ne vždy vědí, jak to funguje, mohou předpokládat, že mají odpovídající pokrytí a vzdají se registrace v plánu, který by ve skutečnosti pokrýval jejich již existující podmínky (a následné podmínky, které by mohly souviset s předchozím stavem), pouze zjištění když už je příliš pozdě na to, aby neměli pokrytí, které potřebují.
Nejlepší způsob, jak se vyhnout upisování po reklamacích, je zajistit, že pokud si kupujete své vlastní zdravotní pojištění, jedná se o plán, který je v souladu s ACA. Může to být plán zakoupený na burze ve vašem státě nebo individuální hlavní lékařský plán zakoupený přímo od pojišťovny. Z důvodu ACA tyto zásady již vůbec nepoužívají lékařské upisování - po reklamaci nebo v době aplikace.
Podle pravidel, která Trumpova administrativa dokončila v roce 2018, mohou krátkodobé zdravotní plány mít podmínky až 364 dnů a lze je prodloužit na celkovou dobu až tří let. Přibližně polovina států však má přísnější pravidla a mnoho pojišťoven, které nabízejí krátkodobé plány, se rozhodlo dále omezit dostupné doby trvání plánu. Dostupnost plánu se v jednotlivých oblastech značně liší.
V oblastech, kde můžete získat krátkodobý zdravotní plán, který trvá téměř rok a lze jej obnovit až na tři roky, je snadné pochopit, jak si lidé mohou zaměnit dostupné krátkodobé plány s plány vyhovujícími ACA - zejména nyní že již neexistuje federální trest za spoléhání se na krátkodobé zdravotní pojištění. Krátkodobé plány nejsou považovány za minimální základní pokrytí, takže lidé, kteří se na ně spoléhali v letech 2014 až 2018, podléhali individuálnímu mandátu.
Obecným pravidlem však je, že pokud vám aplikace klade otázky týkající se vaší zdravotní anamnézy (jiné než užívání tabáku), plán není v souladu s ACA. Pokud se do něj zaregistrujete, mějte na paměti, že pokud máte nárok, když jste kryti plánem, má pojistitel dostatečná práva na to, aby se vrátil do vaší anamnézy s hřebenem s jemnými zuby a hledal důvod, proč to odmítnout pohledávka.
