Preventivní péče: Co je zdarma a co ne

Hero Images / Getty Images

Díky zákonu o cenově dostupné péči musí zdravotní pojišťovny v USA pokrývat určitou preventivní zdravotní péči, aniž by vyžadovaly zaplacení spoluúčasti, spoluúčasti nebo spoluúčasti. Toto pravidlo se vztahuje na všechny plány, které nezůstaly zachovány.

Co se tedy přesně počítá jako preventivní péče? Zde je seznam služeb preventivní péče pro dospělé, které, pokud vám to doporučí lékař, je třeba poskytovat bez sdílení nákladů. Děti mají jiný seznam a existuje také další seznam plně krytých preventivních služeb pro ženy. Dokud váš zdravotní plán nebude zachován (nebo mezi typy krytí, které vůbec nejsou regulovány zákonem o cenově dostupné péči, jako je krátkodobé zdravotní pojištění), budou všechny služby na těchto seznamech plně kryty vaším plán, bez ohledu na to, zda jste splnili svůj odpočet.

Krytá preventivní péče zahrnuje:

Opatření pro prevenci rakoviny:

• Související s rakovinou tlustého střeva: pro dospělé ve věku 50 až 75 let, včetně screeningových kolonoskopií, odstranění polypů objevených během screeningové kolonoskopie a anesteziologických služeb potřebných k provedení screeningové kolonoskopie. Všimněte si, že je běžné, že je pacientům účtováno sdílení nákladů, pokud jsou odstraněny polypy, nebo budoucí kolonoskopie poté, co byly polypy objeveny v předchozím testu. A pokud se kolonoskopie provádí ve spojení s jakýmikoli příznaky , bude to považováno spíše za diagnostické než preventivní, což znamená, že budou platit pravidelná pravidla sdílení nákladů. Je dobré důkladně prodiskutovat pokrytí kolonoskopií se svou zdravotní pojišťovnou, abyste se ujistili, že plně rozumíte tomu, co je a není zahrnuto v pokynech pro screening.
• Související s rakovinou prsu:včetně screeningu mamogramů každé 1–2 roky u žen starších 40 let, genetického testování a poradenství BRCA pro ženy s vysokým rizikem a poradenství v oblasti chemoprevence rakoviny prsu pro ženy s vysokým rizikem. Stejně jako v případě kolonoskopií jsou mamografy pokryty pouze nulovým sdílením nákladů, pokud jsou prováděny čistě jako screeningové opatření. Pokud najdete hrudník v prsou a váš lékař chce mamograf zkontrolovat, použije se pravidelné sdílení nákladů vašeho zdravotního plánu (odečitatelné, copay a / nebo spoluúčast), protože to bude spíše diagnostický mamogram než screening mamogram.
• Související s rakovinou děložního čípku:screening probíhal jednou za tři roky ve věku od 21 do 65 let; Testování DNA na lidský papilomavirus lze místo toho provádět ve spojení s testem na pap, jednou za pět let.
• Související s rakovinou plic:screening kuřáků nebo těch, kteří přestali kouřit za posledních 15 let a jsou ve věku od 55 do 80 let

Opatření k prevenci infekčních nemocí:

• Screening na hepatitidu C jednou pro kohokoli narozeného v letech 1945-1965 a pro všechny dospělé s vysokým rizikem
• Screening na hepatitidu B pro těhotné ženy při jejich první prenatální návštěvě a pro všechny dospělé považované za vysoce rizikové.
• Screening HIV pro kohokoli ve věku 15-65 let a pro ostatní vysoce rizikové osoby.
• Screening na syfilis u vysoce rizikových dospělých a všech těhotných žen.
• Screening chlamydií pro mladé ženy a ženy s vysokým rizikem.
• Screening kapavky pro ženy s vysokým rizikem.
• Poradenství v oblasti prevence sexuálně přenosných infekcí u dospělých se zvýšeným rizikem.
• Rutinní imunizace doporučená věkem pro
• COVID-19 (doporučení bylo přidáno v prosinci 2020)
• Žloutenka typu A
• Žloutenka typu B
• Herpes Zoster (šindele)
• Lidsky papillomavirus
• Chřipka
• Spalničky příušnice zarděnky
• Meningokokový
• Pneumokokové
• Tetanus, záškrt, černý kašel (zámek čelistí a černý kašel)
• Varicella (plané neštovice)
• Screening obezity a poradenství.
• Poradenství v oblasti stravy pro dospělé s vysokým rizikem chronických onemocnění.
• Doporučená preventivní opatření související s kardiovaskulárními chorobami, včetně screeningu cholesterolu u vysoce rizikových dospělých a dospělých určitého věku, screeningu krevního tlaku a užívání aspirinu, pokud jsou předepsány pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (a / nebo prevenci rakoviny tlustého střeva a konečníku) u dospělých ve věku 50 až 59 let.
• Screening diabetu typu 2 pro dospělé s nadváhou ve věku 40 až 70 let
• Jednorázový screening na břišní aorty pro muže, kteří někdy kouřili

Doporučená preventivní péče o zneužívání návykových látek a duševní zdraví:

• Screening a poradenství při zneužívání alkoholu
• Screening užívání tabáku a intervence při ukončení užívání tabáku pro uživatele tabáku
• Screening deprese
• Screening domácího násilí a interpersonálního násilí a poradenství pro všechny ženy

Preventivní péče specifická pro ženy

• Návštěvy žen pro ženy do 65 let.
• Screening osteoporózy u žen nad 60 let na základě rizikových faktorů.
• Antikoncepce pro ženy s reprodukční schopností předepsaná poskytovatelem zdravotní péče. To zahrnuje všechny metody ženské antikoncepce schválené FDA, včetně nitroděložních tělísek, implantátů a sterilizace. Nejvyšší soud však v roce 2020 rozhodl, že zaměstnavatelé s „náboženskou nebo morální námitkou“ proti antikoncepci se mohou odhlásit z poskytování tohoto krytí v rámci svého skupinového zdravotního plánu.
• Preventivní služby pro těhotné a kojící ženy, včetně:
• Screening anémie
• Podpora kojení a poradenství včetně spotřebního materiálu
• Doplňky kyseliny listové pro těhotné ženy a ženy, které mohou otěhotnět
• Gestační screening diabetu ve 24. a 28. týdnu těhotenství a osoby s vysokým rizikem
• Screening na hepatitidu B při první prenatální návštěvě
• Screening kompatibility Rh pro všechny těhotné ženy a následný screening, pokud je u něj zvýšené riziko
• Rozšířené poradenství v oblasti tabáku
• Screening močových cest nebo jiných infekcí
• Screening na syfilis

Kdo určuje, na které dávky preventivní péče se vztahuje?

Kde tedy vláda přišla s konkrétním seznamem preventivních služeb, které musí zdravotní plány zahrnovat? Kryté služby preventivní péče jsou věci, které jsou:

• Hodnocení „A“ nebo „B“ v současných doporučeních pracovní skupiny preventivních služeb USA
• Stanoveno v komplexních pokynech podporovaných Správou zdravotnických zdrojů a služeb (HRSA aktualizovala svá doporučení pro preventivní služby pro ženy v roce 2019; aktualizované pokyny jsou k dispozici zde).
• Doporučeno Poradním výborem pro imunizační postupy Centra pro kontrolu a prevenci nemocí

Všechny výše uvedené služby (a na seznamech vedených HealthCare.gov) splňují alespoň jeden z těchto tří pokynů pro doporučenou preventivní péči. Tyto pokyny se ale časem mění, takže se může časem měnit i seznam zahrnutých služeb preventivní péče.

Pokud existuje konkrétní preventivní péče, kterou nevidíte na seznamu zahrnutém do seznamu, pravděpodobně to v současné době lékařští odborníci nedoporučují. To je případ screeningu PSA (podle hodnocení USPSTF má hodnocení „C“ nebo „D“). Screening na vitamin D je dalším příkladem preventivní péče, která se v současné době nedoporučuje ( nebo musí být zahrnuty), ale v současné době je to pod kontrolou USPSTF, takže je možné, že by se doporučení mohlo v budoucnu změnit.

Je také důležité si uvědomit, že když navštívíte preventivní péči u svého lékaře, může vám poskytnout další služby, na které se nevztahuje bezplatná dávka preventivní péče. Například pokud váš lékař provede test na cholesterol a také kompletní krevní obraz, bude test na cholesterol pokryt, ale CBC nemusí být (bude to záviset na pravidlech vašeho zdravotního plánu, protože ne všechny testy obsažené v CBC jsou musí být kryty).

A určitá péče může být preventivní nebo diagnostická, v závislosti na situaci. Jsou zahrnuty například preventivní mamogramy, ale váš pojišťovna vám může účtovat sdílení nákladů, pokud máte proveden diagnostický mamogram, protože vy nebo váš poskytovatel zdravotní péče najdete paušální vzorek nebo máte zvláštní obavy, které má mamogram řešit. Máte-li pochybnosti, předem si promluvte se svým pojistitelem, abyste pochopili, jak fungují vaše dávky preventivní péče, než dorazí účet.

Preventivní péče související s COVID-19

Pandemie COVID-19 zasáhla svět v roce 2020. Ačkoli obvykle existuje zdlouhavý proces (který může trvat téměř dva roky) spojený s přidáváním preventivních služeb krytých výše popsanými kanály, Kongres rychle přijal opatření, aby zajistil, že většina plánů zdravotního pojištění bude plně pokrýt náklady na testování COVID-19. A legislativa, kterou Kongres přijal na jaře roku 2020 - dlouho předtím, než byly vakcíny COVID-19 k dispozici - zajistil, že jakmile budou vakcíny k dispozici, zdravotní plány bez ochrany budou pokrývat vakcína téměř okamžitě, bez jakéhokoli sdílení nákladů. ACIP v prosinci 2020 hlasoval pro přidání vakcíny COVID-19 na seznam doporučených vakcín a je třeba, aby zdravotní plány, které nebyly chráněny starým otcem, přidaly pokrytí do 15 pracovních dnů (ještě předtím, než bude vakcína pro většinu Američanů skutečně dostupná).

Je zřejmé, že náklady na lékařskou péči související s COVID-19 jdou nad rámec testování. Lidé, kteří potřebují být kvůli nemoci hospitalizováni, mohou čelit nákladům v hotovosti v řádu tisíců dolarů, v závislosti na struktuře jejich zdravotního pojištění. Mnoho zdravotních pojišťoven se rozhodlo jít nad rámec základních požadavků a nabídnout plné krytí COVID-19léčba, stejně jako testování, na omezenou dobu. Tato ustanovení se nevztahují na plány pojištěnce, pokud se zaměstnavatel nerozhodne vzdát se sdílení nákladů na léčbu, takže je důležité oslovit váš zdravotní plán podívejte se přesně, jak jsou řešeny náklady na COVID-19.

Když váš zdravotní plán nemusí pokrývat preventivní péči bez sdílení nákladů

Pokud je vaše zdravotní pojištění zdravotním plánem starého otce, je povoleno účtovat za preventivní péči sdílení nákladů. Vzhledem k tomu, že zdravotní plány prarodičů ztrácejí status prarodičů, pokud v plánu provedou podstatné změny a nebudou si je moci koupit jednotlivci ani firmy, postupem času se stávají čím dál méně běžnými. Stále však existuje značný počet lidí se starodávným zdravotním zabezpečením; mezi pracovníky, kteří mají zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem, je 14% zapsáno do plánů ochrany před dědictvím od roku 2020. Literatura vašeho zdravotního plánu vám řekne, zda je váš plán zdraví chráněn. Případně můžete zavolat na číslo zákaznického servisu na kartě zdravotního pojištění nebo se obrátit na oddělení zaměstnaneckých výhod.

Pokud máte zdravotní plán spravované péče, který používá síť poskytovatele, je váš zdravotní plán oprávněn účtovat sdílení nákladů za preventivní péči, kterou získáte od poskytovatele mimo síť. Pokud nechcete platit za preventivní péči, použijte poskytovatele v síti.

Pokud je váš zdravotní plán považován za „vyloučenou výhodu“, není regulován zákonem o dostupné péči, a proto není povinen pokrýt preventivní péči bez sdílení nákladů (nebo vůbec). To zahrnuje krytí, jako jsou krátkodobé zdravotní plány, plány fixní náhrady škody, plány ministerstev sdílení zdravotní péče a plány Farm Bureau ve státech, kde jsou vyňaty z pravidel pojištění.

Preventivní péče není opravdu zdarma

Ačkoli váš zdravotní plán musí platit za preventivní zdravotní služby, aniž by vám účtoval odečitatelnou částku, spoluúčast nebo spoluúčast, to ve skutečnosti neznamená, že tyto služby jsou pro vás zdarma. Váš pojistitel zohledňuje náklady na služby preventivní péče při každoročním stanovení pojistných sazeb.

I když za to neplatíte poplatky za sdílení nákladůdostávatpreventivní péče, náklady na tyto služby jsou zahrnuty do nákladů na vaše zdravotní pojištění. To znamená, že bez ohledu na to, zda se rozhodnete pro preventivní péči, platíte za ni stejně jako náklady na pojistné na zdravotní pojištění.