Předběžné schválení nastane, když vaše zdravotní pojišťovna souhlasí s tím, že lékařská služba, kterou budete mít, je lékařsky nezbytná a krytá podle podmínek vaší politiky.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesPředběžné schválení, které lze také nazvat předchozí autorizací, předběžnou autorizací nebo předběžnou certifikací, však neznamená, že váš pojistitel zaručuje, že za službu zaplatí - po poskytnutí služby je ještě třeba podat reklamaci a reklamace není zaručeno, že budou zaplaceny.
Pokud váš pojišťovna vyžaduje předběžné schválení určitých služeb a máte některou z těchto služeb bez získání předběžného schválení, může váš pojišťovna nárok zamítnout z důvodu chybějícího předběžného schválení - i když by jinak uhradil náklady.
To znamená, že vy nebo váš lékař musíte pro získání souhlasu kontaktovat svého pojistitelepředchozí do péče. Pravidla před schválením se u jednotlivých zdravotních pojišťoven liší, ale obecně platí, že čím je služba dražší, tím je pravděpodobnější, že pojišťovna bude vyžadovat předběžné schválení. Takže věci jako chirurgie nebo návštěvy nemocnice budou pravděpodobně vyžadovat předběžné schválení než jednoduchá návštěva kanceláře. Pokud však máte pochybnosti, je nejlepší kontaktovat pojišťovnu před získáním jakéhokoli typu zdravotní péče.
Pokud dostáváte péči od lékaře nebo zařízení v síti, budou za vás obvykle schopni dokončit proces předběžného schválení. Ale pokud se chystáte mimo síť svého plánu (a za předpokladu, že váš plán pokrývá část nákladů na péči mimo síť), možná budete muset proces předběžného schválení zorganizovat sami. V obou situacích je nejlepší před poskytnutím péče důkladně zkontrolovat svůj pojistný plán, abyste se ujistili, že vše, co souvisí s vaším předběžným schválením, bylo dokončeno podle potřeby, protože vy jste ten, kdo by nakonec zůstal na účtu pokud je žádost zamítnuta na základě nezískání předběžného schválení.
Také známý jako: Předcertifikace nebo předchozí autorizace.
Existuje několik důvodů, proč by poskytovatel zdravotního pojištění vyžadoval předběžné schválení. Chtějí zajistit, aby:
1. Služba nebo lék, který požadujete, je skutečně lékařsky nezbytný (například léky, které se obvykle používají k léčbě kosmetických stavů, mohou mít tendenci mít vyšší míru požadavků předchozího povolení, přičemž pojistitel musí zajistit, aby byl lék předepsané k léčbě zdravotního, nikoli kosmetického stavu).
2. Služba nebo lék se řídí aktuálními doporučeními týkajícími se zdravotního problému, se kterým se potýkáte, a nebude negativně ovlivňovat jinou léčbu nebo léky, které dostáváte.
3. Postup nebo lék je nejekonomičtější možností léčby, která je pro váš stav k dispozici. Například váš lék léčí lék C (levný) a lék E (drahý). Pokud lékař předepíše lék E, může váš zdravotní plán vědět, proč lék C nebude fungovat stejně dobře. Pokud vy a váš lékař prokážete, že lék E je lepší volbou, buď obecně, nebo pro vaše konkrétní okolnosti, může být předběžně autorizován. Pokud neexistuje žádný lékařský důvod, proč byl lék E zvolen za levnější lék C, může váš zdravotní plán odmítnout povolit lék E, nebo může vyžadovat, abyste nejprve vyzkoušeli lék C a zjistili, zda funguje. Pokud se tak nestane, zvážili by schválení léku E. Tento přístup typu „nejdříve levnější droga“ je známý jako kroková terapie.
4. Služba není duplikována. To je problém, pokud je do vaší péče zapojeno více specialistů. Váš plicní lékař si například může objednat CT vyšetření hrudníku, aniž by si uvědomil, že před pouhými dvěma týdny jste si nechali u lékaře s rakovinou objednat CT hrudníku. V tomto případě váš pojistitel neprovede předběžnou autorizaci druhého skenování, dokud nezajistí, aby váš plicní lékař viděl sken, který jste měli před dvěma týdny, a věří, že je nutné další skenování.
5. Probíhající nebo opakující se služba vám ve skutečnosti pomáhá. Například pokud jste na fyzikální terapii tři měsíce a žádáte o povolení na další tři měsíce, fyzikální terapie vlastně pomáhá? Pokud děláte pomalý a měřitelný pokrok, další tři měsíce mohou být předběžně autorizovány. Pokud neděláte vůbec žádný pokrok nebo pokud se PT ve skutečnosti zhoršuje, váš zdravotní plán nemusí povolit další PT sezení, dokud nebude mluvit s lékařem, aby lépe pochopil, proč si myslí, že další tři měsíce PT vám pomůže.
Předběžné schválení a ochrana spotřebitele
Předběžné schválení je důležitou součástí kontroly nákladů a používá ho většina zdravotních pojišťoven, včetně veřejných programů jako Medicaid a Medicare. Existují však předpisy, které zajišťují, aby zdravotní plány řešily žádosti o předběžné schválení včas. Podle federálních pravidel (která se vztahují na všechny plány, které nejsou chráněny zákonem) musí plány zdravotní péče učinit rozhodnutí před schválením do 15 dnů u neodkladné péče a do 72 hodin u postupů nebo služeb, které jsou považovány za naléhavé.
A mnoho států má ještě silnější ochranu spotřebitelů, pokud jde o pravidla před schválením zdravotních plánů. Například Kentucky přijal legislativu v roce 2019, která vyžaduje, aby pojišťovny odpověděly na žádosti o předběžné schválení do 24 hodin pro naléhavé lékařské potřeby a do pěti dnů pro naléhavé situace.
Americká lékařská asociace však již dlouho zaznamenala, že požadavky před schválením jsou „zatěžující a překážky při poskytování nezbytné péče o pacienta“. V roce 2018 se AMA spojila s několika dalšími organizacemi, včetně amerických plánů zdravotního pojištění (AHIP), aby zveřejnila prohlášení o shodě ohledně reforem systému předchozího povolení. Průzkum lékařů provedený koncem roku 2018 však zjistil, že většina ustanovení v konsensuálním prohlášení nebyla v tomto bodě dosud implementována široce.
A podle dalšího novějšího prohlášení AMA tomu tak bylo i v polovině roku 2020. Prohlášení AMA požádalo Kongres, aby přijal opatření ke zlepšení transparentnosti a standardizace předchozího povolení, ale legislativa, kterou AMA zmínila, H.R.3107, nepostoupila z výboru na legislativní zasedání v roce 2020.
Zlepšení procesu předchozí autorizace je i nadále problémem, kterému se AMA a její členové lékařů snaží věnovat. Existují obavy, že požadavky před schválením jsou pro pacienty a lékaře zatěžující, způsobují narušení péče o pacienty a nejsou vždy jednoznačné (většina lékařů uvedla, že je „obtížné určit“, zda daná léčba vyžaduje předchozí povolení. ).
Na druhé straně však zdravotní pojišťovny musí mít mechanismy, které udržují výdaje pod kontrolou, a úplné vyloučení požadavků před schválením by mohlo vést k nákladům na útěk, zejména u služeb, jako je zobrazování a speciální léky. Zainteresované strany pracují na nalezení pevné střední cesty, která staví péči o pacienty na první místo, ale předběžné schválení je prozatím velmi součástí systému zdravotního pojištění USA.
