Jak dešifrovat vaše vysvětlení výhod (EOB)

Vysvětlení výhod (EOB) je formulář nebo dokument, který vám poskytla vaše pojišťovna poté, co jste měli zdravotní službu, na kterou byla podána žádost do vašeho pojistného plánu. Váš EOB vám poskytne informace o tom, jak byla vaším jménem vyplacena pojistná událost od poskytovatele zdravotní péče (jako je lékař nebo nemocnice) - pokud je to relevantní - a kolik jste zodpovědní za to, abyste si sami zaplatili.

Měli byste získat EOB bez ohledu na část účtu, kterou pojistitel zaplatil (nemusí to být nic z toho, pokud služba nebyla kryta vaším plánem nebo pokud byla na vaši spoluúčast odečtena plná cena a byla považována za vaši odpovědnost).

Měli byste získat EOB, pokud máte pojištění, které jste si zakoupili sami, zdravotní plán od zaměstnavatele nebo Medicare. A v závislosti na tom, kde žijete, můžete získat EOB, pokud jste zapsáni do Medicaid a dostáváte služby zdravotní péče.

Pokud jste členem organizace pro péči o zdraví (HMO), která platí vašemu lékaři kapitací (částka peněz každý měsíc na péči o vás), možná nedostanete EOB, protože váš lékař neúčtuje náklady na pojišťovnu. Tento typ ujednání není běžný, ale je možné, že místo rozepsaného EOB můžete obdržet potvrzení o své copay.

Informace ve vysvětlení výhod

Váš EOB obsahuje mnoho užitečných informací, které vám mohou pomoci sledovat vaše výdaje na zdravotní péči a sloužit jako připomínka lékařských služeb, které jste dostali během posledních několika let.

Typický EOB obsahuje následující informace, i když způsob jeho zobrazení se může u jednotlivých pojistných plánů lišit:

• Pacient: Jméno osoby, která službu přijala. To můžete být vy nebo některý z vašich rodinných příslušníků.
• Pojištěné identifikační číslo: Identifikační číslo přidělené vaší pojišťovnou. To by se mělo shodovat s číslem na vaší kartě pojištěnce.
• Claim Number: Číslo, které identifikuje nebo odkazuje na tvrzení, které jste vy nebo váš poskytovatel zdravotní péče podali pojišťovně. Spolu s vaším identifikačním číslem pojištění budete toto číslo nároku potřebovat, pokud budete mít jakékoli dotazy týkající se vašeho zdravotního plánu.
• Poskytovatel: Jméno poskytovatele, který pro vás nebo vaše závislé poskytoval služby. Může to být jméno lékaře, laboratoře, nemocnice nebo jiného poskytovatele zdravotní péče.
• Typ služby: Kód a stručný popis služby související se zdravím, kterou jste obdrželi od poskytovatele.
• Datum služby: Datum začátku a konce služby související se zdravím, kterou jste obdrželi od poskytovatele. Pokud se jedná o žádost o návštěvu lékaře, bude datum zahájení a ukončení stejné.
• Poplatek (také známý jako účtované poplatky): Částka, kterou váš poskytovatel účtoval vaší pojišťovně za službu.
• Nepokrytá částka: Částka peněz, kterou vaše pojišťovna nevyplatila vašemu poskytovateli. Vedle této částky se může zobrazit kód, který udává důvod, proč lékařovi nebyla zaplacena určitá částka. Popis těchto kódů se obvykle nachází v dolní části EOB, na zadní straně vašeho EOB nebo v poznámce připojené k vašemu EOB. Pojistitelé obecně sjednávají platební sazby s lékaři, takže částka, která bude nakonec vyplacena (včetně částek placených pojistitelem a pacientem), je obvykle nižší než částka, kterou účtuje poskytovatel. Rozdíl je nějakým způsobem uveden na EOB, buď s nepokrytou částkou, nebo s celkovou krytou částkou, která je nižší než účtovaný poplatek.
• Výše zaplaceného zdravotního plánu: Jedná se o částku, kterou váš zdravotní plán skutečně zaplatil za služby, které jste dostali. I když jste již v daném roce splnili své požadavky na hotovost a nemusíte platit část účtu, částka, kterou zdravotní plán vyplácí, je díky síti pravděpodobně nižší než částka účtovaná poskytovatelem zdravotní péče sjednané dohody mezi pojistiteli a poskytovateli zdravotní péče (nebo v případě poskytovatelů mimo síť přiměřené a obvyklé částky, které se vyplácejí, pokud váš pojistný plán zahrnuje krytí péče mimo síť).
• Celkové náklady na pacienta: Částka, kterou dlužíte jako svůj podíl na účtu. Tato částka závisí na požadavcích vašeho zdravotního plánu, jako je roční odpočitatelnost, splátky a spoluúčast. Možná jste také obdrželi službu, na kterou se nevztahuje váš zdravotní plán. V takovém případě jste zodpovědní za zaplacení celé částky.

Váš EOB bude obecně také uvádět, kolik z vašeho ročního odečitatelného a out-of-pocket maxima bylo splněno.

Příklad EOB:
Frank F. je 67letý muž s diabetem typu 2 a vysokým krevním tlakem. Je zapsán do programu Medicare Advantage Plan a každé tři měsíce navštěvuje svého lékaře, aby sledoval jeho cukrovku. Šest týdnů po své poslední návštěvě obdržel Frank EOB s následujícími informacemi:

• Pacient: Frank F.
• Pojištěné identifikační číslo: 82921-804042125-00 - identifikační číslo plánu Frank's Medicare Advantage
• Claim Number: 64611989 - číslo přidělené tomuto nároku Frank's Medicare Advantage Plan
• Poskytovatel: David T. MD - jméno Frankova lékaře primární péče
• Typ služby: Návštěva následné kanceláře
• Datum služby: 21. 1. 20 - den, kdy Frank navštívil kancelář s Dr. Davidem T.
• Poplatek: 135,00 $ - částka, kterou Dr. David T. účtoval Frank's Medicare Advantage Plan
• Nepokrytá částka: 70,00 $ - částka účtu Dr. Davida T, kterou Frankův plán nezaplatí. Kód vedle toho byl 264, který byl na zadní straně Frank's EOB popsán jako „Over What Medicare Allows“
• Celkové náklady na pacienta: 15,00 $ - Frank's office visit copayment
• Částka vyplacená poskytovateli: 50,00 $ - částka peněz, kterou Frank’s Medicare Advantage Plan poslal Dr. Davidu T.

Nějaká matematika: Dr. David T. má povoleno 65 $ (jeho poplatek 135 $ minus nepokrytá částka 70,00 $ = 65,00 $). Dostane 15,00 $ od Franka a 50,00 $ od Medicare.

Proč je vaše vysvětlení výhod důležité?

Doktorské kanceláře, nemocnice a lékařské fakturační společnosti někdy dělají fakturační chyby. Takové chyby mohou mít nepříjemné a potenciálně vážné dlouhodobé finanční důsledky.

Váš EOB by měl mít telefonní číslo zákaznické služby. Neváhejte zavolat na toto číslo, pokud máte jakékoli dotazy nebo obavy ohledně informací na EOB.

Váš EOB je oknem do vaší lékařské fakturační historie. Pečlivě to zkontrolujte, abyste se ujistili, že jste skutečně dostali fakturovanou službu, že částka, kterou lékař obdržel, a váš podíl, jsou správné a že vaše diagnóza a postup jsou správně uvedeny a kódovány.

EOB a důvěrnost

Pojistitelé obecně zasílají EOB primárně pojištěným, i když byly lékařské služby pro manžela nebo závislou osobu. To může mít za následek problémy s důvěrností, zejména v situacích, kdy jsou mladí dospělí krytí zdravotním plánem rodičů, což může být až do otočí se jim 26. K řešení tohoto problému některé státy přijaly opatření na ochranu lékařského soukromí lidí, kteří jsou odkázáni na závislé osoby na zdravotním plánu někoho jiného. Je však důležité si uvědomit, že státy obecně nemohou regulovat samopojištěné zdravotní plány a ty představují většinu zdravotních plánů sponzorovaných zaměstnavatelem.