Když narazíte na termínpovolené množstvína vysvětlení zdravotního pojištění (EOB) to může způsobit nejasnosti. Je to celková částka, kterou si vaše zdravotní pojišťovna myslí, že by váš poskytovatel zdravotní péče měl být placen za péči, kterou poskytl. S povolenou částkou se zachází jinak, pokud používáte poskytovatele v síti, než když používáte poskytovatele mimo síť.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesPovolené množství s péčí v síti
Pokud jste použili poskytovatele, který je v síti s vaším zdravotním plánem, povolená částka je diskontovaná cena, kterou váš zdravotní plán spravované péče sjednal předem pro tuto službu. Poskytovatel v síti obvykle vyfakturuje více, než je povolená částka, ale dostane zaplaceno pouze v povolené částce.Když používáte poskytovatele v síti, nemusíte vyrovnávat rozdíl mezi povolenou částkou a skutečnou fakturovanou částkou; váš poskytovatel musí pouze odepsat část své fakturované částky, která přesahuje povolenou částku. To je jedna z ochrany spotřebitele, která přichází s využitím poskytovatele v síti.
To však neznamená, že nebudete platit nic. Část z celkové povolené částky zaplatíte ve formě spoluúčasti, spoluúčasti nebo spoluúčastí. Zbytek pojistné částky hradí vaše zdravotní pojišťovna.
Cokoliv účtované nad rámec povolené částky není povolený poplatek. Poskytovatel zdravotní péče za to nedostane zaplaceno. Pokud má váš EOB sloupec pročástka není povolena, to představuje slevu, kterou zdravotní pojišťovna sjednala s vaším poskytovatelem.
Pro objasnění na příkladu je možná standardní cena vašeho lékaře za návštěvu ordinace 150 $. Ona a váš pojišťovací dopravce se však dohodli na sjednané sazbě 110 USD. Když ji uvidíte na návštěvě v kanceláři, její účet ukáže 150 $, ale povolená částka bude jen 110 $. Dalších 40 $ nedostane zaplaceno, protože je to nad povolenou částku. Část povolené částky 110 USD, kterou musíte zaplatit, bude záviset na podmínkách vašeho zdravotního plánu. Pokud máte například 30 $ copay pro návštěvy kanceláře, zaplatíte 30 $ a váš pojistný plán zaplatí 80 $. Ale pokud máte plán odpočitatelného zdraví, který počítá vše do odpočitatelné částky a dosud jste odpočitatelnou částku za rok nesplnili, zaplatíte celých 110 $.
Povolené množství při péči mimo síť
Pokud jste použili poskytovatele mimo síť, je povolenou částkou cena, o které se vaše zdravotní pojišťovna rozhodla, obvyklý, obvyklý a přiměřený poplatek za tuto službu. Poskytovatel mimo síť může účtovat jakoukoli částku, kterou si zvolí, a nemusí odepisovat žádnou její část. Váš zdravotní plán nemá smlouvu s poskytovatelem mimo síť, takže zde není sjednávaná sleva. Částka, kterou váš zdravotní plán platí, však bude vycházet z povolené částky, nikoli z fakturované částky.
S poskytovatelem mimo síť vypočítá váš pojistitel vaše spoluúčast na základě povolené částky, nikoli fakturované částky. Zaplatíte jakýkoli dlužný spoluúčast, spoluúčasti nebo mimo síť; zbytek povolené částky uhradí vaše zdravotní pojišťovna.
To, jak poskytovatel mimo síť zpracovává část faktury, která přesahuje povolenou částku, se může lišit. V některých případech, zejména pokud jste to sjednali předem, se poskytovatel vzdá tohoto nadměrného zůstatku. V ostatních případech vám poskytovatel vyúčtuje rozdíl mezi povolenou částkou a původními poplatky. Tomu se říká zůstatková fakturace a může vás to stát hodně. Za určitých okolností je zůstatkový účet pro pacienta překvapením, protože používal nemocniční síť a neuvědomil si, že jeden nebo více lékařů (nebo jiných poskytovatelů zdravotní péče), kteří poskytovali léčbu, byli ve skutečnosti mimo sítě.
Proč zdravotní pojišťovny přidělují povolenou částku za péči mimo síť? Jedná se o mechanismus k omezení jejich finančního rizika. Vzhledem k tomu, že zdravotní plány nemohou ovládat náklady mimo síť s předem sjednanými slevami, musí je kontrolovat přiřazením horního limitu účtu.
Řekněme, že váš zdravotní plán vyžaduje, abyste za péči mimo síť zaplatili 50% spoluúčast. Bez předem sjednané smlouvy by poskytovatel mimo síť mohl účtovat 100 000 $ za jednoduchou návštěvu kanceláře. Pokud váš zdravotní plán nepřidělil povolenou částku, bylo by povinno zaplatit 50 000 $ za návštěvu kanceláře, která by normálně mohla stát 250 $. Váš plán zdraví se chrání před tímto scénářem přidělením povolené částky službám mimo síť.
Bohužel tím, že se chrání před nepřiměřenými poplatky, přenáší břemeno nakládání s těmito nepřiměřenými poplatky na vás. To je výrazná nevýhoda poskytování péče mimo síť a je to důvod, proč byste měli vždy vyjednávat poplatky za péči mimo síť předem.
