Jak platit sazby v síti za péči mimo síť

Chcete získat péči od lékaře, kliniky nebo nemocnice mimo síť? Možná byste zaplatili mnohem víc, než kdybyste zůstali v síti. Ve skutečnosti s HMO a EPO nemusí vaše zdravotní pojištění za péči mimo síť platit vůbec nic. I když je vaše zdravotní pojištění plán PPO nebo POS, který přispívá k vaší péči mimo síť, vaše část účtu bude mnohem větší, než jste zvyklí platit za péči v síti.

Za určitých okolností však váš zdravotní plán bude platit za péči mimo síť stejnou rychlostí jako za péči v síti, což vám ušetří spoustu peněz. Musíte jen vědět, kdy a jak se zeptat.

Kdy váš plán zdraví zaplatí sazby v síti za péči mimo síť

Zdravotní pojištění je regulováno státními zákony. Každý stát se liší od svých sousedů, takže následují obecné pokyny, které platí pro většinu země. Pokud se však vaše státní zákony liší, váš zdravotní plán se může řídit mírně odlišnými pravidly.

Plány zdraví mohou zvážit zaplacení péče, kterou získáte mimo síť, jako byste ji dostali od poskytovatele v síti za následujících okolností:

Nouzové situace

Byla to nouzová situace a vy jste šli na nejbližší pohotovost, která byla schopna léčit váš stav. Podle zákona o dostupné péči, který platí na celostátní úrovni, jsou pojišťovny povinni pokrýt pohotovostní péči mimo síť, jako by šlo o péči v síti, což znamená, že váš spoluúčast a spoluúčast nemohou být vyšší než běžné částky v síti. Je však důležité si uvědomit, že pohotovostní služba mimo síť nemá uzavřenou smlouvu s vaším pojistitelem a není povinna přijmout jejich platbu jako platbu v plné výši. Pokud pojistitel zaplatí méně než účty za pohotovost mimo místnost, pohotovostní služba vám může zaslat zůstatek za rozdíl, přesahující odečitatelné částky a částky pojištění, které zaplatíte. Váš zdravotní plán pravděpodobně zarazí na „mimořádnou událost“, jako je bolest ucha, nepříjemný kašel nebo jediná epizoda zvracení. Váš plán by však měl zahrnovat nouzovou péči mimo síť pro věci, jako jsou podezření na infarkt, mrtvice nebo zranění ohrožující život a končetiny.

Nejsou k dispozici žádní poskytovatelé v síti

Tam, kde jste, nejsou žádní poskytovatelé v síti. To může znamenat, že jste mimo město, když onemocníte a zjistíte, že síť vašeho zdravotního plánu nepokrývá město, které navštěvujete. Mohlo by to také znamenat, že se nacházíte na pravidelném území svého zdravotního plánu, ale síť vašeho zdravotního plánu nezahrnuje typ specialisty, kterého potřebujete, nebo jediný specialista v síti je vzdálený 200 mil. V obou případech bude váš zdravotní plán s větší pravděpodobností pokrývat péči mimo síť rychlostí v síti, pokud kontaktujete zdravotní plán dříve, než získáte péči a vysvětlíte situaci (v nouzových situacích by to mělo být vždy být vaším přístupem).

Váš poskytovatel mění stav uprostřed komplexní léčby

Jste uprostřed složitého léčebného cyklu (myslíte si, že jde o chemoterapii nebo transplantaci orgánů), když váš poskytovatel náhle přechází ze sítě do sítě. K tomu může dojít, protože váš poskytovatel byl vyřazen ze sítě nebo se rozhodl ji opustit. Může se to také stát, protože se změnilo vaše zdravotní pojištění. Například možná máte pracovní pokrytí a váš zaměstnavatel vám již nenabídl plán, který jste měli po celá léta, takže jste byli nuceni přejít na nový plán. V některých případech vám váš současný zdravotní plán umožní dokončit léčebný cyklus s poskytovatelem mimo síť a pokrýt tuto péči rychlostí v síti. Obvykle se to označuje jako „přechod péče“ nebo „kontinuita péče“. Brzy po registraci do plánu to budete muset prodiskutovat se svým pojistitelem, a pokud bude přechodné období schváleno, bude to na přechodnou dobu - přechod na příspěvek na péči vám neposkytne neomezené pokrytí v síti pro poskytovatele mimo síť. Zde jsou příklady toho, jak to funguje u Cigna a UnitedHealthcare.

Přírodní katastrofa

Přírodní katastrofa znemožňuje získání péče v síti. Pokud vaše oblast právě prošla záplavou, hurikánem, zemětřesením nebo požárem, které vážně zasáhly síťová zařízení ve vaší oblasti, může být váš zdravotní plán ochoten pokrýt vaši péči mimo síť za sazby v síti, protože - síťová zařízení se o vás nemohou starat.

Jak získat plán zdraví k pokrytí péče mimo síť za sazby v síti

Nejprve musíte o to požádat svůj zdravotní plán; zdravotní plán nebude jen dobrovolný. S možnou výjimkou urgentní péče nebude většina zdravotních plánů skutečně nadšená z pokrytí péče mimo síť za sazby v síti. Znamená to, že zdravotní plán bude za vaši péči platit více nebo bude muset vynaložit čas a energii zaměstnance na vyjednání zlevněných sazeb za vaši léčbu s poskytovatelem mimo síť. To však neznamená, že plán zdraví nebude platit sazby v síti. Musíte jen přesvědčivě argumentovat, proč potřebujete péči mimo síť a proč použití poskytovatele v síti nebude fungovat.

Pokud plánujete předem, budete mít větší šanci na úspěch. Pokud se nejedná o nouzovou péči, obraťte se na svůj zdravotní plán s tímto požadavkem ještě předtím, než plánujete získat péči mimo síť. Tento proces může trvat týdny. Dělejte si domácí úkoly, abyste mohli svůj argument podpořit fakty, nejen názory. Požádejte svého lékaře primární péče v síti, aby vám poslal dopis do vašeho zdravotního plánu nebo promluvil s lékařským ředitelem vašeho zdravotního plánu o tom, proč by měla být vaše žádost vyřízena. Peníze hovoří, takže pokud můžete ukázat, jak pomocí poskytovatele mimo síť může z dlouhodobého hlediska ušetřit peníze vaší zdravotní pojišťovně, pomůže to vaší věci.

Při práci se svým zdravotním plánem se chovejte profesionálně a zdvořile. Buďte asertivní, ale ne hrubý. Pokud telefonujete, získejte jméno a titul osoby, se kterou hovoříte. Všechno si zapište. Po telefonických rozhovorech zvažte psaní dopisu nebo e-mailu se shrnutím telefonního rozhovoru a jeho odeslání osobě, se kterou jste mluvili, nebo jejímu nadřízenému, jako připomínku podrobností konverzace. Získejte jakékoli písemné dohody.

Při vyjednávání pokrytí mimo síť za sazby v síti je třeba vyjednat alespoň dvě věci: sdílení nákladů a přiměřený a obvyklý poplatek.

• Vyjednávání o sdílení nákladů: Při získávání péče mimo síť prostřednictvím plánu PPO nebo POS můžete mít vyšší odpočitatelnou hodnotu pro péči mimo síť než pro péči v síti. Peníze, které jste dříve zaplatili za odečitatelnou částku v síti, se nemusí započítávat do odčitatelné částky mimo síť, takže byste mohli začínat od nuly. Spoluúčast u péče mimo síť je navíc výrazně vyšší než u péče v síti. Vyjednávejte o péči, která má být zaplacena pomocí odečitatelné sazby v síti a míry spoluúčasti v síti, přesně tak, jako byste používali poskytovatele v síti.
• Přiměřená a obvyklá fakturace poplatků / zůstatků: Při použití poskytovatele mimo síť vám hrozí fakturace zůstatku, což může vést k zaplacení mnohem většího procenta z částky, než jste předpovídali. Zdravotní pojišťovny se podívají na účet mimo síť, řekněme 15 000 $, a řeknou něco v tom smyslu, že „Tento poplatek je pro tuto službu příliš vysoký. Návrh zákona je nepřiměřený. Obvyklejší a obvyklejší poplatek za tuto službu je 10 000 $, takže zaplatíme náš podíl 10 000 $. “ Kromě sdílení nákladů se vám bohužel může stát, že zaplatíte rozdíl 5 000 USD.

Při vyjednávání o péči mimo síť za sazby v síti nezapomeňte vyřešit rozdíl mezi tím, co účtuje váš poskytovatel mimo síť, a tím, co váš zdravotní plán považuje za rozumné. To může zahrnovat váš zdravotní plán vypracování smlouvy s poskytovatelem mimo síť na jednu epizodu péče za konkrétní sjednanou sazbu.

Snažte se zajistit, aby smlouva obsahovala klauzuli „žádná fakturace zůstatku“, abyste nezasekli žádné další náklady kromě odečitatelné částky, spoluúčasti a spoluúčasti. Ale vězte, že poskytovatel mimo síť může jednoduše odmítnout s něčím podobným souhlasit a ve skutečnosti neexistuje žádný způsob, jak je k tomu donutit (pokud nemáte státem regulovaný plán ve státě, který má silného spotřebitele ochrana proti překvapivému vyúčtování zůstatku a jedná se o nouzovou situaci nebo o případ, kdy poskytovatel mimo síť pracuje v zařízení v síti a vy jste si neuvědomili, že se dostanete mimo síť během léčby).

Ve většině případů mohou poskytovatelé mimo síť vyvážit fakturu za rozdíl mezi tím, co účtovali, a tím, co pojišťovna považuje za rozumné. To je něco, co budete chtít předem projednat s poskytovatelem zdravotní péče, i když už máte pojistitele, aby souhlasil se zajištěním pokrytí v síti. Nechcete být překvapeni po tom, co od poskytovatele dostanete účet (za více než jen odečitatelnou částku, spoluúčast na pojištění atd.), Který jste nečekali.