Jak funguje odstoupení od zdravotního pojištění

V právním světě rezignace znamená, že smlouva mezi dvěma stranami není uzavřena, čímž se obě strany smlouvy vrátí zpět na místo, kde byly před uzavřením smlouvy nebo transakce.

Odstoupení je termín používaný v případě, že je zdravotní pojišťovna se zpětnou platností zrušena pojišťovnou. Mohou tak činit legálně podle zákona o cenově dostupné péči, pouze pokud se pacient dopustil podvodu nebo pokud pacient úmyslně lhal o významné skutečnosti způsobem, který je ve smyslu plánu zdravotního pojištění zakázán. V ostatních případech je nezákonné, aby pojišťovna odstoupila.

Při odstoupení je krytí odstraněno od začátku pojistné smlouvy, takže pacient nese odpovědnost za své vzniklé náklady. Obecně se jim vrací částka jejich pojistného.

Zákaz odstoupení od smlouvy o krytí ACA

Podle zákona o cenově dostupné péči je federální nařízení 45 CFR 147.128: Pravidla týkající se rezignací zakázáno (s výjimkou podvodů a úmyslného zkreslování skutečností). Nabylo účinnosti pro letové plány začínající 23. září 2010 nebo později.

V praxi požadavek poskytovat krytí navzdory již existujícím podmínkám podle zákona o cenově dostupné péči eliminoval většinu pobídek pro pojišťovny, aby prováděly pojistné smlouvy u pacientů s vysokými náklady. Zatímco dříve, než jejich podmínky služby mohly vyžadovat zveřejnění již existujícího stavu před tím, než byly pokryty, a oni mohli odmítnout pokrytí nebo vám účtovat mnohem vyšší poplatek, už to nemohou dělat. Dříve byli pacienti motivováni lhát a nezveřejňovat zdravotní stavy a pojišťovny byly motivovány pečlivě hledat nezveřejnění a označovat je za podvodné.

Pojišťovny mohou i nadále rozhodovat o dalších úmyslných zkresleních, jako je například nezveřejnění rozvodu a bývalý manžel nadále pobírá dávky podle plánu. Pojistitel musí prokázat úmysl oklamat.

Zneužití rezignací před ACA

O rezignacích se často diskutovalo při vývoji reformy zdravotnictví a vyšlo najevo mnoho praktik. Zdravotní pojišťovny by se ve snaze omezit náklady rozhodly zrušit krytí pojištěného pacienta, jehož péče byla dražší, než by chtěli platit.

Jakmile pacient onemocněl, pojistitel pečlivě zkontroloval jeho původní žádost o krytí, zjistil (co považují za) nesrovnalost a poté si nárokoval, že pojištěný pacient na jeho žádosti lhal. To poskytlo pojistiteli zákonné povolení ke zrušení nároku. Některé pojišťovny vyvinuly software, který spustil automatické vyšetřování podvodů u pacientů, kterým byla diagnostikována podmínka, která by se stala vysokou cenou.

Problémy vzniklé u pacientů, kteří úmyslně nelhali na své žádosti a u nichž pojišťovatel zjistil nesrovnalosti, které se netýkaly.

Další problémy se vyvinuly u pacientů, kteří po určitou dobu platili pojistné, ale poté, co onemocněli, kleslo jejich krytí. Pojistitel se neobtěžoval s kontrolou pojistky, dokud osoba nezaplatila do systému. Sbírali peníze, ale pak by jim neposkytly své slíbené služby. Na tuto praxi „pádu, když onemocníte“ nyní platí doložka o neodstoupení od zákona o cenově dostupné péči.

Čas ukáže, zda takové zneužití bude pokračovat a zda je k ukončení této praxe zapotřebí dalších právních předpisů.