Abyste mohli vybrat nejlepší zdravotní pojištění pro sebe a svou rodinu, musíte pochopit rozdíl mezi zdravotním plánem HMO, PPO, EPO a POS. Toto jsou zkratky pro různé typy plánů spravované péče dostupné ve většině oblastí.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesPřehled
Začněte základními definicemi typů zdravotních plánů.
Organizace pro údržbu zdraví (HMO)
HMO vyžadují doporučení poskytovatele primární péče (PCP) a nebudou platit za péči přijatou mimo síť, kromě případů nouze. Mají však tendenci mít nižší měsíční pojistné než plány, které nabízejí podobné výhody, ale přicházejí s menšími síťovými omezeními.
HMO nabízené zaměstnavateli mají často nižší požadavky na sdílení nákladů (tj. Nižší odpočitatelné položky, výplaty a maximální peněžní částky) než možnosti PPO nabízené stejným zaměstnavatelem, ačkoli HMO prodávané na individuálním pojistném trhu mají často kapesní náklady jsou stejně vysoké jako dostupné PPO.
Organizace preferovaných poskytovatelů (PPO)
PPO dostaly toto jméno, protože mají síť poskytovatelůraději které používáte, ale stále budou platit za péči mimo síť. Vzhledem k tomu, že jsou méně omezující než většina ostatních typů plánů, mají tendenci mít vyšší měsíční pojistné a někdy vyžadují vyšší sdílení nákladů.
PPO ztratily v posledních letech část své popularity, protože zdravotní plány zmenšují velikost jejich sítí poskytovatelů a stále častěji přecházejí na EPO a HMO ve snaze kontrolovat náklady. PPO jsou stále nejběžnějším typem zdravotního plánu sponzorovaného zaměstnavatelem. Zloženie: 100% bavlna.
V některých státech však PPO na individuálním pojistném trhu úplně zmizely (individuální pojištění je druh, který si kupujete sami - na rozdíl od výměny ve vašem státě - na rozdíl od získávání od zaměstnavatele).
Organizace exkluzivního poskytovatele (EPO)
EPO dostaly toto jméno, protože mají síť poskytovatelů, které používajívýhradně. Musíte se držet poskytovatelů na tomto seznamu, jinak EPO nebude platit. Nicméně, EPO obecně nebude nutit vás dostat doporučení od lékaře primární péče za účelem návštěvy specialisty. Představte si EPO jako podobný PPO, ale bez pokrytí péče mimo síť.
Point of Service (POS)
Plány POS se podobají HMO, ale jsou méně omezující v tom, že vám za určitých okolností může být poskytována péče mimo síť, jako byste to udělali s PPO. Stejně jako HMO, mnoho plánů POS vyžaduje, abyste měli doporučení PCP všem záleží na tom, zda je v síti nebo mimo síť.
Plány odškodnění
Pro referenci se neřízené plány péče nazývají plány odškodnění. Jedná se o zdravotní plány, které nemají sítě poskytovatelů, a jednoduše uhradí část vašich poplatků za jakoukoli krytou lékařskou službu.
Plány odškodnění (známé také jako konvenční plány) upadly v posledních několika desetiletích z laskavosti a jsou velmi vzácné (méně než 1% zaměstnanců v USA se zdravotním pojištěním sponzorovaným zaměstnavatelem mělo plány odškodnění v roce 2019). docela běžné, ale prakticky všechny komerční komerční lékařské plány využívají řízenou péči.
Plány zdravotního fixního odškodnění jsou podle zákona o cenově dostupné péči považovány za vyjmuté výhody a nepodléhají jeho předpisům; krytí v rámci plánu pevné náhrady škody se nepovažuje za minimální základní krytí.
Všimněte si, že další často používaná zkratka, HSA, neodkazuje na typ spravované péče. HSA znamená zdravotní spořící účet a plány kvalifikované pro HSA mohou být plány HMO, PPO, EPO nebo POS. Plány kvalifikované pro HSA musí splňovat konkrétní požadavky na návrh plánu stanovené IRS, ale nejsou omezeny, pokud jde o typ spravované péče, kterou používají.
Abyste si mohli vybrat nejlepší typ zdravotního plánu pro svou situaci, musíte pochopit šest důležitých způsobů, jak se zdravotní plány mohou lišit a jak vás každý z nich ovlivní. Dále se musíte naučit, jak HMO, PPO, EPO a POS plány fungují, pokud jde o těchto šest srovnávacích bodů.
Body diferenciace
Šest základních způsobů, jak se HMO, PPO, EPO a POS plány liší, je:
- Zda je či není od vás vyžadován lékař primární péče (PCP)
- Bez ohledu na to, zda máte nebo nemáte doporučení k návštěvě odborníka nebo k získání dalších služeb
- Bez ohledu na to, zda musíte mít předem autorizovány služby zdravotní péče
- Zda zdravotní plán zaplatí za péči, kterou získáte mimo síť poskytovatelů, či nikoli
- Kolik sdílení nákladů jste povinni zaplatit, když použijete své zdravotní pojištění
- Bez ohledu na to, zda musíte přihlašovat pojistné události a dělat papírování
V rámci těchto kategorií existují obecné trendy, které mají tendenci platit pro HMO, PPO atd., Které jsou podrobněji vysvětleny níže. Neexistují však žádná tvrdá a rychlá pravidla a hranice mezi různými typy plánů spravované péče se mohou docela rozmazat.
Jak se plány porovnávají
Předpisy o zdravotním pojištění se liší stát od státu a někdy se plán nebude držet přísně typického návrhu plánu. Tuto tabulku použijte jako obecnou příručku, ale před registrací si přečtěte podrobný popis Souhrnu výhod a pokrytí pro každý plán, který zvažujete. Tímto způsobem budete jistě vědět, co od vás každý plán bude očekávat a co od něj můžete očekávat.
Vyžaduje doporučení
Pouze pro nároky mimo síť.
Požadavek lékaře
Některé typy zdravotního pojištění vyžadují, abyste měli lékaře primární péče. V těchto plánech zdraví je role PCP tak důležitá, že vám plán přidělí PCP, pokud si jej rychle nevyberete ze seznamu plánu. Plány HMO a POS vyžadují PCP.
V těchto plánech je PCP vaším hlavním lékařem, který také koordinuje všechny vaše další zdravotní služby. Například váš PCP koordinuje služby, které potřebujete, jako je fyzikální terapie nebo domácí kyslík. Koordinuje také péči, kterou dostáváte od specialistů.
PPO nevyžadují, abyste měli PCP. Ve většině případů EPO také nevyžadují PCP, ale některé ano (zde je příklad EPO nabízený společností Cigna v Coloradu, který vyžaduje PCP a doporučení od PCP pro speciální služby).
Protože váš PCP rozhoduje o tom, zda potřebujete navštívit specialistu nebo mít konkrétní typ zdravotní péče nebo test, v těchto plánech vaše PCP funguje jako vrátný, který kontroluje váš přístup ke speciálním službám zdravotní péče.
V plánech bez požadavku PCP může být získání přístupu ke speciálním službám méně obtížné, ale máte větší odpovědnost za koordinaci své péče. Plány EPO a PPO obecně nevyžadují PCP, ale jak bylo uvedeno výše, existují výjimky.
Požadavek na doporučení
Obecně platí, že zdravotní plány, které vyžadují, abyste měli PCP, také vyžadují, abyste měli doporučení od vašeho PCP dříve, než navštívíte specialistu nebo získáte jiný typ služby nouzové zdravotní péče.
Požadavek na doporučení je způsob zdravotní pojišťovny, jak udržet náklady pod kontrolou tím, že se ujistíte, že skutečně potřebujete navštívit tohoto specialistu nebo získat tuto drahou službu nebo test.
Nevýhody tohoto požadavku zahrnují zpoždění při návštěvě odborníka a možnost nesouhlasu s vaším PCP ohledně toho, zda potřebujete navštívit odborníka. Kromě toho může mít pacient další náklady z důvodu platby vyžadované pro návštěvu PCP i návštěvu specialisty.
Mezi výhody tohoto požadavku patří ujištění, že se chystáte na správný typ odborné a odborné koordinace vaší péče. Pokud máte hodně specialistů, váš PCP si je vědom toho, co pro vás každý specialista dělá, a zajišťuje, aby speciální léčba nebyla v rozporu.
Ačkoli je pro plány HMO a POS typické, že mají požadavky na doporučení, některé plány spravované péče, které tradičně vyžadují doporučení PCP, přešly na model „otevřeného přístupu“, který umožňuje členům vidět specialisty v síti plánu bez doporučení.
A jak jsme viděli výše, některé plány EPO vyžadují doporučení, i když to u tohoto typu plánu není normou. Takže i když existují obecné informace o plánech spravované péče, neexistuje žádná náhrada za čtení drobného tisku ve vašem vlastním plánu nebo plánech, které zvažujete.
Předběžná autorizace
Požadavek na předběžnou autorizaci nebo předchozí povolení znamená, že zdravotní pojišťovna vyžaduje, abyste od nich získali povolení pro určité typy služeb zdravotní péče, než vám bude tato péče povolena. Pokud to nezískáte předem, zdravotní plán může za službu odmítnout platit.
Zdravotní plány udržují náklady pod kontrolou tím, že se ujistíte, že skutečně potřebujete služby, které dostáváte. V plánech, které vyžadují, abyste měli PCP, je tento lékař primárně odpovědný za zajištění toho, že skutečně potřebujete služby, které dostáváte.
Plány, které nevyžadují PCP (včetně většiny plánů EPO a PPO), používají předběžnou autorizaci jako mechanismus k dosažení stejného cíle: zdravotní plán platí pouze za lékařsky nezbytnou péči.
Plány se liší, pokud jde o to, jaké typy služeb musí být předautorizovány, ale téměř všeobecně vyžadují předběžnou autorizaci hospitalizací a operací v nouzových případech.
Mnoho z nich také vyžaduje předběžnou autorizaci pro věci, jako je magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová tomografie (CT), drahé léky na předpis a lékařské vybavení, jako je domácí kyslík a nemocniční lůžka.
V případě pochybností zavolejte do pojišťovny před naplánováním lékařského zákroku, abyste zjistili, zda je nutná předběžná autorizace.
Předběžná autorizace někdy proběhne rychle a autorizaci budete mít ještě předtím, než opustíte ordinaci. Častěji to trvá několik dní. V některých případech to může trvat týdny.
Péče mimo síť
HMO, PPO, EPO a POS plány mají všechny sítě poskytovatelů. Tato síť zahrnuje lékaře, nemocnice, laboratoře a další poskytovatele, kteří mají buď smlouvu se zdravotním plánem, nebo jsou v některých případech zdravotním plánem zaměstnáni. Plány se liší v tom, zda budete mít pokrytí zdravotnických služeb od poskytovatelů, kteří nejsou v jejich síti.
Pokud navštívíte lékaře mimo síť nebo si necháte provést krevní test v laboratoři mimo síť, některé zdravotní plány se nevyplatí. Uvíznete v zaplacení celého účtu za péči, kterou jste dostali mimo síť.
Výjimkou je pohotovostní péče. Plány řízené péče budou zahrnovat pohotovostní péči poskytovanou v pohotovostní místnosti mimo síť, pokud zdravotní plán souhlasí s tím, že péče byla skutečně nezbytná a představovala pohotovost.
Všimněte si, že poskytovatelé tísňových služeb mimo síť vám mohou stále účtovat rozdíl mezi tím, co účtují, a tím, co platí váš pojistitel, což vás může nechat na háku za značné množství peněz.
V jiných plánech bude pojistitel platit za péči mimo síť. Budete však muset zaplatit vyšší odpočitatelnou částku nebo větší procento nákladů, než kolik byste zaplatili, pokud byste dostali stejnou péči v síti.
Bez ohledu na návrh plánu nejsou poskytovatelé mimo síť vázáni žádnými smlouvami s vaší zdravotní pojišťovnou. I když vaše pojištění POS nebo PPO hradí část nákladů, poskytovatel zdravotní péče vám může účtovat rozdíl mezi jejich běžnými poplatky a částkami, které platí vaše pojištění.
Pokud ano, jste zodpovědní za jeho zaplacení. Tomu se říká zůstatková fakturace. Více než polovina států přijala právní předpisy na ochranu spotřebitelů před účtováním zůstatku v nouzových situacích a v situacích, kdy je pacient nevědomky léčen od poskytovatele mimo síť, zatímco je v zařízení v síti.
Ale budete se chtít ujistit, že rozumíte pravidlům vašeho státu a zda se vztahují na váš zdravotní plán.
Sdílení nákladů
Sdílení nákladů zahrnuje zaplacení části vlastních výdajů na zdravotní péči - náklady na zdravotní péči sdílíte se svou zdravotní pojišťovnou. Odčitatelné položky, splátky a spoluúčasti jsou všechny typy sdílení nákladů.
Zdravotní plány se liší v tom, jaký typ a kolik sdílení nákladů vyžadují.Historicky měly plány zdraví s přísnějšími pravidly sítě nižší požadavky na sdílení nákladů, zatímco plány zdraví s přísnějšími pravidly sítě vyžadovaly, aby si členové vyzvedli větší část účtu prostřednictvím vyšších spoluúčastí, spoluúčasti nebo splátek.
Postupem času se to ale měnilo. V 80. a 90. letech bylo běžné vidět HMO bez možnosti odpočtu. Dnes jsou plány HMO s odpočitatelnými částkami 1 000 USD + (na individuálním trhu se HMO staly převládajícími plány v mnoha oblastech a jsou často nabízeny s odpočitatelnými částkami 5 000 USD nebo více).
V plánech, které platí část vašich nákladů, když uvidíte poskytovatele mimo síť, budou vaše poplatky z kapsy obecně o něco vyšší (obvykle dvojnásobné), než by byly, kdybyste viděli lékaře v síti. Například pokud má váš plán odpočitatelnou částku 1 000 $, může mít odpočitatelnou částku 2 000 $ za péči mimo síť.
Horní limit toho, co budete muset zaplatit v hotovosti (včetně spoluúčasti), bude pravděpodobně podstatně vyšší, když vyjdete mimo síť vašeho plánu. Je také důležité si uvědomit, že některé plány PPO a POS přešly na neomezené omezení nákladů z kapsy, když členové hledají péči mimo síť.
To může skončit velmi nákladně pro spotřebitele, kteří si neuvědomují, že omezení plánu na hotové náklady (jak požaduje ACA) platí pouze v síti poskytovatelů plánu.
Podání reklamace
Pokud budete mít péči mimo síť, obvykle zodpovídáte za vyplnění dokumentace o škodě u vaší pojišťovny. Pokud zůstanete v síti, váš lékař, nemocnice, laboratoř nebo jiný poskytovatel obecně podá veškeré potřebné nároky.
V plánech, které se nevztahují na péči mimo síť, obvykle neexistuje žádný důvod k podání žádosti o péči mimo síť - pokud se nejednalo o nouzovou situaci - protože váš pojistitel vám náhradu za náklady.
Stále je důležité sledovat, co jste zaplatili, protože si můžete v daňovém přiznání odečíst své léčebné výdaje. Další informace získáte u daňového specialisty nebo účetního.
Nebo pokud máte HSA, můžete si sami uhradit (v době služby nebo kdykoli v budoucnu) prostředky před zdaněním ze svého HSA, za předpokladu, že si v daňovém přiznání neodpočítejte léčebné výdaje (můžete 'nedělá obojí; to by bylo dvojité ponoření).
Jak je váš lékař placen
Pochopení toho, jak váš lékař dostává zaplaceno, vás může upozornit na situace, ve kterých se doporučuje více služeb, než je nutné, nebo na situace, ve kterých možná budete muset usilovat o větší péči, než je nabízeno.
V případě HMO je lékař obecně buď zaměstnancem HMO, nebo je placen tzv. Metodoukapitace. Kapitulace znamená, že lékař dostane každý měsíc určitou částku peněz za každého člena HMO, o kterého je povinen se starat. Lékař dostane za každého člena stejnou částku peněz, ať už tento měsíc vyžaduje služby, nebo ne.
Přestože kapitálové platební systémy odrazují od objednávacích testů a ošetření, které nejsou nutné, problém s kapitací spočívá v tom, že není příliš motivující k objednávánínutnébuď. Nejziskovější praxe by ve skutečnosti měla spoustu pacientů, ale nikomu z nich by neposkytovala služby.
Stimuly pro poskytování nezbytné péče v HMO jsou v konečném důsledku upřímná touha poskytovat dobrou péči o pacienty, pokles dlouhodobých nákladů udržováním zdravých členů HMO, hodnocení veřejné kvality a spokojenosti zákazníků a hrozba nesprávného postupu.
V EPO a PPO jsou lékaři obvykle placeni pokaždé, když poskytují službu. Čím více pacientů denně uvidí, tím více peněz vydělají.
Čím více věcí lékař dělá při každé návštěvě nebo jak složitější lékařské rozhodování návštěva vyžaduje, tím více je lékaři za tuto návštěvu placen. Tento typ platebního ujednání je znám jako poplatek za službu.
Nevýhodou ujednání o poplatcích za služby je to, že poskytuje finanční pobídku pro lékaře, aby poskytoval více péče, než je nutné. Čím více následných návštěv požadujete, tím více peněz lékař vydělá.
Vzhledem k tomu, že lékař je placen více za komplexní návštěvy, není žádným překvapením, že pacienti mají spoustu krevních testů, rentgenových paprsků a dlouhý seznam chronických problémů.
Vzhledem k tomu, že lidem se může věnovat více péče, než je nutné, může platba za poplatek za službu potenciálně vést k eskalaci nákladů na zdravotní péči a vyššímu pojistnému na zdravotní pojištění.
Medicare a Medicaid
Zhruba 34% americké populace je zapsáno v Medicaid nebo Medicare. Jedná se o vládní zdravotní plány. Vláda (federální pro Medicare; federální a státní pro Medicaid) tradičně jednoduše platila poskytovatelům zdravotní péče přímo, když obdrželi péči.
Ale v posledních desetiletích došlo v Medicaid a Medicare k přechodu k řízené péči. Více než dvě třetiny všech příjemců Medicaid dostávají většinu nebo veškerou svou péči od smluvních organizací řízené péče (státní smlouvy s jedním nebo více zdravotními plány; zaregistrovaní by tak mohli obdržet průkaz totožnosti Blue Cross Blue Shield, na rozdíl od Občanský průkaz ze státního programu Medicaid).
A v polovině roku 2020 bylo přibližně 40% příjemců Medicare v plánech spravované péče (téměř výhradně Medicare Advantage, ale také některé plány Medicare Cost).
Který je nejlepší?
Záleží na tom, jak vám vyhovuje omezení a kolik jste ochotni zaplatit. Čím více zdravotní plán omezuje vaši svobodu volby, například tím, že neplatíte za péči mimo síť nebo tím, že budete vyžadovat doporučení od svého lékaře dříve, než navštívíte specialistu, tím méně to bude obecně stát v pojistném a ve sdílení nákladů.
Čím větší svobodu volby plán umožňuje, tím větší je pravděpodobnost, že za tuto svobodu zaplatíte. Vaším úkolem je najít rovnováhu, která vám nejvíce vyhovuje.
Pokud chcete udržet nízké náklady a nevadí vám omezení, že musíte zůstat v síti a musíte získat povolení od svého PCP k návštěvě odborníka, pak je pro vás možná HMO.
Pokud chcete udržet nízké náklady, ale hněvá vás, že musíte získat doporučení pro odborníka, zvažte EPO (mějte na paměti, že některé EPO vyžadují PCP a doporučení; vždy zkontrolujte podrobnosti plánu, který zvažujete) .
Pokud vám nevadí platit více, a to jak v měsíčním pojistném, tak v sdílení nákladů, PPO vám poskytne flexibilitu, abyste mohli jít mimo síť a vidět specialisty bez doporučení. PPO však přicházejí s další prací, kterou je potřeba získat předběžnou autorizaci od pojišťovny pro drahé služby, a bývají nejdražší možností.
Pokud kupujete své vlastní pokrytí (na rozdíl od toho, že ho získáte od svého zaměstnavatele), možná nemáte žádné možnosti PPO, protože individuální tržní plány se stále častěji přeorientovaly na model HMO nebo EPO.
A pokud dostáváte krytí od svého zaměstnavatele, rozsah možností vašeho plánu bude obecně záviset na velikosti vašeho zaměstnavatele. Větší zaměstnavatelé mají tendenci nabízet více možností plánu, zatímco malý zaměstnavatel může mít k dispozici pouze jeden plán, který zaměstnanci mohou přijmout nebo odmítnout.
Slovo od Verywell
Prakticky všechny moderní plány zdravotního pojištění jsou plány spravované péče, ale existují značné rozdíly, pokud jde o velikost sítě poskytovatelů a požadavky, které mají plány na využívání členů.
Neexistuje žádný dokonalý typ zdravotního plánu. Každý z nich je jen jiným rovnovážným bodem mezi výhodami vs. omezeními a mezi utrácením hodně oproti utrácení méně. Pochopení rozdílu mezi PPO, EPO, HMO a POS je prvním krokem k rozhodnutí, jak vybrat plán zdravotního pojištění, který bude nejlépe fungovat pro vás a vaši rodinu.
.jpg)
.jpg)
