Jak si všimnout a zabránit chybám na vašem EOB

Vysvětlení výhod (EOB) je formulář nebo dokument, který vám může zaslat vaše pojišťovna poté, co jste měli zdravotní službu a váš pojistitel podal žádost. [Pokud jste zaregistrováni v Original Medicare, obdržíte místo toho souhrnné oznámení Medicare, které je podobné, ale není to samé jako EOB. Pokud však máte plán Medicare Part D nebo pokrytí Medicare Advantage, pošlou EOB.]

V závislosti na okolnostech váš pojišťovna mohla nebo nemusí zaplatit některé nebo všechny poplatky (po slevě sjednané v síti) a vy můžete nebo nemusíte obdržet účet za část poplatků. Váš EOB by to měl jasně sdělit, ale někdy se informace mohou cítit ohromující a je lákavé prostě EOB vložit do šuplíku, aniž byste se na ně dívali, zvláště pokud řešíte složitou lékařskou situaci, ve které dostáváte mnoho EOB .

Ale váš EOB je oknem do vaší lékařské fakturační historie. Pečlivě to zkontrolujte, abyste se ujistili, že jste skutečně obdrželi služby, na které byla podána žádost, částka, kterou lékař dostal, a váš podíl na účtu, jsou správné a že vaše diagnóza a postup jsou správně uvedeny a kódovány.

Doktorské kanceláře, nemocnice a lékařské fakturační společnosti někdy dělají fakturační chyby. Takové chyby mohou mít nepříjemné a potenciálně vážné dlouhodobé finanční důsledky. EOB může být také vodítkem k podvodům s fakturací za lékařskou péči. Vaše pojišťovna možná platí za služby fakturované vaším jménem, ​​které jste neobdrželi.

Příklady

Dvojitá fakturace

Mary J. navštívila svého lékaře primární péče (PCP) a podstoupila rentgen hrudníku z důvodu chronického kašle. Její PCP poslala rentgen rentgenologovi ke čtení. Následující měsíc Mary získala svůj EOB a účet od rentgenologa. Když se podívala na svůj EOB, všimla si, že jak její PCP, tak rentgenolog účtovaly její pojišťovně, aby přečetla rentgen. Pojišťovna odmítla toto tvrzení od PCP - i když zaplatili PCP za návštěvu kanceláře - a zaplatila pouze rentgenologovi za čtení rentgenového záření.

Nesprávný výpočet částky spolufinancování

Robert M. měl ambulantní chirurgii na ruce. Je v PPO a za ambulantní zákroky platí spoluúčast 20% (předpokládáme, že již odečetl svoji odpočitatelnou částku za rok). Po operaci mu byla zaslána fakturační společnost od chirurga za 1 000 $, 20% z 5 000 $ chirurgova účtu. Když však Robert obdržel svůj EOB, poznamenal, že ačkoli chirurg účtoval 5 000 $, Robertův zdravotní plán měl pro tuto operaci vyjednanou sazbu 3 000 $ a EOB odráží, že dalších 2 000 $ mělo být odepsáno jako součást dohody o síti chirurga s Robertovým pojistitelem.

Robert udělal matematiku a zjistil, že by měl platit 20% z 3000 $, ne 20% z $ 5000. Jeho zdravotní plán potvrdil, že je správný, a Robert byl schopen vyplatit 600 $ místo 1 000 $.

Pokud pacienti používají zařízení v síti a lékaře, jejich částka pojištění se vždy počítá na základě nákladů, které jsou povoleny na základě dohody o zdravotním plánu s poskytovatelem, NE na částce, kterou poskytovatel původně účtuje.

Chybná diagnóza nebo postup

Betsy D. šla na PCP kvůli bolesti v krku. Když obdržela svůj EOB, všimla si, že namísto fakturace za kultivaci hrdla její ordinace omylem účtovala krevní test na cukrovku. Počítačový program používaný fakturační společností jejího lékaře automaticky stanovil diagnózu cukrovky, kterou Betsy nemá.

Betsy velmi moudře zavolala svůj zdravotní plán a ordinaci lékaře, aby opravila chybu v diagnostice, aby zajistila, že všechny části její anamnézy byly přesně zaznamenány. Její lékař znovu odeslal požadavek se správným kódem a pojistitel jej znovu zpracoval. Vzhledem k tomu, že kultura v krku a test na cukrovku mohou mít velmi odlišné ceny, Betsy počkala, než bude zpracována druhá žádost, než odešle peníze do ordinace svého lékaře za její spoluúčast.

Pojistné podvody a krádež lékařské identity

Kromě dobře kontrolovaného vysokého krevního tlaku je Jerry R. ve výborném zdravotním stavu a rád si hraje golf ve své komunitě na Floridě. Je zapsán do Original Medicare a navštěvuje svého lékaře dvakrát až třikrát ročně. Jerry obdržel souhrnné oznámení Medicare, které naznačuje, že obdržel invalidní vozík, nemocniční postel pro domácí použití a přenosný stroj, který mu pomáhal dýchat.

Jerry zavolal do ordinace svého lékaře, aby potvrdil, že jeho lékař nesprávně neúčtoval poplatky za jiného pacienta. Sestra v ordinaci lékaře řekla Jerrymu, že se jedná pravděpodobně o podvod Medicare, a dala mu zavolat číslo pro upozornění na podvod. Jerry se podělil o své dokumenty s místní kanceláří Medicare.

Změna zdravotních plánů

Martha S. nedávno změnila zaměstnání a musela změnit zdravotní plány. Týden poté, co vstoupil v platnost její nový zdravotní plán, navštívila lékaře, aby sledovala její vysokou hladinu cholesterolu. Spolu s návštěvou v kanceláři měla Martha také nějaké krevní testy. Překvapilo ji, když obdržela EOB, který naznačoval, že nároky lékaře a laboratoře na její služby byly zamítnuty. Martha si všimla, že EOB nepochází z jejího nového zdravotního plánu.

Martha zavolala do ordinace svého lékaře a zjistila, že fakturační úřad neaktualizoval její informace a fakturoval její předchozí zdravotní plán. Jakmile vyřešili podrobnosti, byla lékařská kancelář schopna znovu odeslat požadavek nové Marthově pojišťovně.

Podívejte se na každý EOB a účet za lékařskou péči

Nejprve se ujistěte, že obdržíte EOB po každé návštěvě svého lékaře nebo jiného poskytovatele zdravotní péče. Pokaždé, když poskytovatel za vás podá stížnost, musí vám vaše pojišťovna zaslat EOB. Zavolejte na svůj zdravotní plán, pokud nedostanete EOB do šesti až osmi týdnů od služby související se zdravím. [Original Medicare zasílá souhrnná oznámení Medicare každé tři měsíce, pro zapsané, kteří měli během tohoto tříměsíčního období nároky. Na rozdíl od EOB od soukromých pojišťoven se MSN neposílají po každém nároku.]

Když získáte svůj EOB

Zkontrolujte, zda jsou data a služby, které jste obdrželi, správné. Pokud narazíte na chybu nebo si nejste jisti kódem, zavolejte do ordinace svého lékaře a požádejte fakturačního úředníka, aby vysvětlil věci, kterým nerozumíte.

Dávejte pozor na možné fakturační podvody nebo krádeže lékařské identity. Pokud jste neobdrželi služby nebo vybavení uvedené na EOB, obraťte se na svůj zdravotní plán (přímý podvod - na rozdíl od chyb - je vzácný, ale někdy se to stane).

Přečtěte si poznámky nebo popisy kódu v dolní nebo zadní části vašeho EOB. Tyto poznámky vysvětlí, proč váš zdravotní plán neplatí za určitou službu nebo postup nebo neplatí méně. Některé běžné poznámky jsou:

• poskytovatel mimo síť - využili jste poskytovatele, který není v síti vašeho zdravotního plánu a služba nemusí být kryta nebo může podléhat vyšší spoluúčasti a / nebo spoluúčasti
• služba není krytou výhodou - vaše pojištění se na tuto službu, jako je například kosmetický zákrok, nevztahuje
• služba není z lékařského hlediska nutná - váš lékař neprokázal, že je nutný zákrok nebo zákrok pro vaše zdraví nebo pohodu
• neplatný kód - označuje, že váš poskytovatel zdravotní péče udělal chybu v kódování, ať už ve vaší diagnóze nebo postupu

Pokud je váš nárok zamítnut z některého z těchto důvodů, uvědomte si, že můžete podat odvolání, pokud si nemyslíte, že je zamítnutí oprávněné. Dokud váš zdravotní plán není zachován, zákon o cenově dostupné péči zaručuje vaše právo na interní odvolání, a pokud je neúspěšné, na externí odvolání. To neznamená, že své odvolání vyhrajete, ale znamená to, že pojistitel musí vaše odvolání posoudit a také umožnit externí kontrolu.

Slovo od Verywell

Proces vyplňování a odesílání lékařského tvrzení probíhá v několika krocích. Během této cesty mohou lidé a počítače zapojené do procesu dělat chyby. Pokud vaše žádost byla zamítnuta, nestyďte se za volání do ordinace svého lékaře i do svého zdravotního plánu.