Zneužití termínu „rakovina“ má tragické důsledky. Skutečné druhy rakoviny vyžadují akci, agresivní lékařský zásah s cílem zachránit život. Ale zvažte potenciální zmatek vytvořený tím, že někomu řeknete, že má rakovinu, když je nepravdivá. Tato příšerná pohroma se každoročně vyskytuje ve Spojených státech u 100 000 mužů u mužů, kteří podstoupí biopsii jehlou a jsou informováni o tom, že mají rakovinu prostaty se stupněm Gleason 6. Představte si však důsledky: Co kdyby se u odrůdy Gleason 6 vyskytla rakovina prostaty není ve skutečnosti rakovina?
Je Gleason 6 rakovina?
Rozhodnutí kategorizovat Gleason 6 jako rakovinu bylo učiněno v 60. letech; lékaři si tehdy mysleli, že buňky vypadají pod mikroskopem rakovinově. Nyní se ukazuje, že stupeň 6 ve skutečnosti není rakovina. Změnit myšlení o něčem, co je od 60. let označováno jako rakovina, bylo obtížné. Mnoho lékařů v odvětví prostaty nadále doporučuje radikální léčbu Gleasonu 6.
Stupeň 7 a výše jsou skutečné rakoviny
Část zmatku souvisí se zjevnou skutečností, že jistě existují i jiné stupně rakoviny prostaty (Gleason 7 a vyšší), které jsou občas fatální. Neškodná povaha Gleasonu 6 je neustále zaměňována s vyššími druhy rakoviny které vedou k úmrtnosti asi 30 000 mužů ročně.
Problémem byl nedostatek pečlivých vědeckých studií určených k přesnému propojení původního skóre Gleason stanoveného v době diagnózy s úmrtím na rakovinu, ke kterému často dochází o více než deset let později. Kvůli nedostatečnému povědomí o tom, že problém vůbec existuje, došlo k dlouhému zpoždění při provádění nezbytných studií.
Toto zpoždění je také částečně způsobeno pomalu rostoucí povahou rakoviny prostaty. Dokonce i podskupina mužů, kteří zemřou na rakovinu prostaty, s ní obvykle prožívají deset až dvacet let, než podlehnou. S tak dlouhou prodlevou mezi diagnózou a smrtí vědci nehledali podtyp rakoviny prostaty, který by nezpůsobuje smrt. Výsledky takových studií jsou proto k dispozici až nyní.
Co ve skutečnosti znamená slovo „rakovina“?
Protože se snažíme přesně rozlišovat mezi Gleasonem 6 a vyššími typy rakoviny prostaty, objasníme si, co slovo „rakovina“ ve skutečnosti znamená: Lidské buňky s kapacitou pro metastázy jsou rakovinné. Rakovinné buňky se schopností šířit se mimo prostatu a do jiného orgánu jsoumetastazující. Jakmile metastatické buňky dorazí do jiného orgánu, začnou se množit a zvětšovat se do nádorů. Když tyto nádory dosáhnou určité velikosti, začnou způsobovat poruchu funkce tohoto orgánu. Pokud je orgánová porucha závažná, proces se stává fatálním.
Charakterizace různých druhů rakoviny
Rakoviny jsou klasifikovány podle místa jejich původu, velikosti nádoru a stupně. Například rakovina plic, mozku a prostaty se chová velmi odlišně jednoduše proto, že pochází z různých orgánů. Bez ohledu na to, o kterém orgánu mluvíme, čím větší je nádor, tím nebezpečnější je pravděpodobné, že se bude chovat.
Větší nádory jsou nebezpečnější, protože mají vyšší pravděpodobnost přechovávání prvků vyššího stupně. Agresivní nádory mají odlišné charakteristiky, které lze vizuálně odlišit od nádorových buněk nízkého stupně. Tuto službu provádí vyškolený lékař zvaný patolog.
„Grade“ je odborná vizuální analýza vzhledu rakovinných buněk pod mikroskopem. Třídění lze použít k předpovědi pravděpodobnosti budoucích metastáz. V dnešní době se přesnost stanovení známek ještě zvyšuje pomocí genetických testů, které vyšetřují specifické geny, o nichž je známo, že jsou spojeny s agresivnějším chováním.
Vývoj současného myšlení o rakovině prostaty
Než se na počátku 90. let rozšířil screening PSA a biopsie jehlou, byla často diagnostikována rakovina prostatypo metastázovalo. Metastatický karcinom prostaty je nesporně nebezpečný a smrtící. Během mnoha let péče o muže s metastatickým karcinomem prostaty si lékaři vytvořili obranné myšlení: převládající a všestranný zájem o závažnost rakoviny prostaty. Přirozeně se tento znepokojující postoj přeléval na jejich postoj k rakovině prostaty v rané fázi, kdy se začala stávat běžnou kvůli rostoucímu používání screeningu PSA a biopsií jehlou. Lékaři to tedy po mnoho let mylně předpokládaliVšechno rané stádium rakoviny prostaty se stane metastatickým, pokud nebude léčeno.
Jak můžeme vědět, že se podtyp rakoviny prostaty Gleason 6 nerozšíří?
Studie hodnotící dlouhodobý výsledek mužů s čistým Gleasonem 6 byly konečně dokončeny. Tyto studie musely být provedeny u chirurgických pacientů, protože chirurgické odstranění prostaty umožňuje důkladné mikroskopické vyhodnocení celé žlázy.Chirurgie je jediný způsob, jak potvrdit, že původní biopsie jehlou ukazující stupeň 6 byla přesná a tooblast vyššího stupně choroby neminula.
Odstranění celé prostaty, aby ji bylo možné důkladně vyšetřit patologem, je jediný způsob, jak si být jisti, že 100 procent rakoviny prostaty je skutečně stupně 6. Nyní několik velkých retrospektivních chirurgických studií zahrnujících tisíce mužů sledovalo více než 10 let po operaci byly dokončeny. Důsledným zjištěním je, že stupeň 6 nemetastázuje.
Udělali lékaři velkou chybu?
Rakovina prostaty je diagnostikována podivnou a jedinečnou metodikou. Dvanáct náhodně zaměřených biopsií jehlou je bodnuto přes rektální stěnu do prostaty bez jakéhokoli pokusu o cílení na určitou abnormalitu. Tento podivný proces fungoval rozumně dobře, protože prostata je relativně malá žláza o velikosti ořechu. Nevýhodou je, že protože bodnutí jsou náhodná, může jim chybět rakovina prostaty vyššího stupně (Gleason 7 nebo vyšší).
Rakovina prostaty je častomultifokální; to znamená, že nádory mohou být umístěny ve více než jedné části prostaty. Tyto různé nádory mohou mít různé stupně. Jedna oblast může být Gleason 6 a jiná oblast může ukazovat Gleason 8. Proto, když jsou jehly náhodně vpíchnuty do žlázy, je možné, aby biopsie detekovala pouze Gleason 6, když je ve skutečnosti také Gleason 8. Dosud provedené studie naznačují, že asijeden ze tří mužů kteří podstoupili dobře provedenou 12jádrovou náhodnou biopsii jehlou ukazující Gleason 6, ve skutečnosti měli nezjištěnou nemoc vyššího stupně někde jinde v prostatě.
Spoléhat se pouze na tuto techniku náhodné biopsie, lékaři by se mohli nechat zmást tím, že věří, že pacient má pouze Gleason 6, když je v některých případech skutečně vyšší známka. Toto je původní zdroj falešného přesvědčení, že Gleason 6 může metastazovat. Muži s diagnózou „Gleason 6“, kteří podstoupili léčbu a později měli relaps rakoviny, vedli lékaře k domněnce, že samotné rakovinné buňky Gleason 6 metastázovaly. Nyní víme, že recidivy, o nichž se předpokládalo, že pocházejí z Gleasonu 6, se ve skutečnosti vyskytovaly pouze u mužů, kteří měli Gleason 7 nebo vyšší rakovinu prostatykterý byl skryt v jiné oblasti prostaty a nebyl detekován původní biopsií prostaty.
Tradiční způsoby, jak kompenzovat nepřesnosti biopsie
Abychom zajistili minimalizaci úmrtnosti na rakovinu prostaty, standardním přístupem bylo doporučit radikální operaci nebo ozařování všem, „jen pro jistotu“. Léčba každého zcela pokrývá možnost nediagnostikovaného onemocnění vyššího stupně a vylučuje lékařskou odpovědnost lékaře, pokud v budoucnu dojde k relapsu. Bohužel za posledních 20 let tato agresivní politika vedla ke zbytečnému zacházení s více než dvěma miliony mužů a léčba může způsobit impotenci a inkontinenci.
Nyní, když si lékaři uvědomují nevýhody doporučení léčby pro každého, nazývá se další možnostaktivní dohledzískává přijetí. Za posledních 10 let se aktivní dohled stále více akceptuje jako životaschopný způsob léčby vybraných mužů s rakovinou prostaty Gleason 6. Aktivní dohled je akceptován National Comprehensive Care Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) a American Urological Association (AUA) jako standardní způsob léčby Gleason 6.
Muži, kterým je původně diagnostikován stupeň 6, jsou pečlivě sledováni s častou kontrolou jejich PSA. Každých několik let také podstoupí periodické 12jádrové jehlové biopsie ve snaze detekovat jakékoli onemocnění vysokého stupně, které by při počáteční biopsii mohlo uniknout. Politika testování PSA a periodických biopsií je jistě neatraktivní, ale radikální léčba chirurgickým zákrokem nebo ozařováním má ještě horší účinky, avšak nedávno jsou k dispozici nové skenovací techniky, které poskytují alternativu k náhodné biopsii.
MRI zobrazování a biopsie
Biopsie jsou nepříjemné a někdy způsobují život ohrožující infekce nebo krvácení. Ačkoli je náhodná biopsie považována za zlatý standard pro diagnostiku rakoviny prostaty, jak je v porovnání s moderním zobrazováním s víceparametrickou MRI?
Tato otázka byla důkladně otestována ve velké studii zahrnující 600 mužů s vysokými hladinami PSA, kteří se dobrovolně podrobili víceparametrické MRI, náhodné biopsii anasycení biopsie k testování, který přístup byl nejpřesnější (saturační biopsie zahrnuje 30+ jehel do prostaty v anestézii a je nejpřesnějším způsobem diagnostiky rakoviny prostaty). Ve srovnání s saturační biopsií náhodná biopsie detekovala 75 procent mužů kteří měli onemocnění vyššího stupně. Multiparametrická MRI detekovala 90 procent mužů, kteří měli klinicky významný karcinom prostaty.
Tato studie jasně prokázala, že dobře provedená víceparametrická MRI je podstatně přesnější než náhodná biopsie. Bohužel, většina urologů, typ lékařů, kteří jsou odpovědní za dohled nad kandidáty na aktivní dohled, je stále trénována pouze v metodě náhodné biopsie pro stanovení a sledování rakoviny prostaty.
Závěr
Muži s Gleason 6 nemají rakovinu ve skutečném smyslu slova. Neexistuje žádné riziko jeho metastázování. Až donedávna byla hlavní nevýhodou aktivního sledování potřeba opakovat náhodnou biopsii pravidelně. Nástup víceparametrických MRI se jeví jako mnohem lepší alternativa. V dnešní době má muž s diagnostikovanou Gleason 6 možnost zahájit program sledování bez nutnosti pravidelných 12-jádrových biopsií jehlou.
.jpg)
