Pojistné kódy používá váš zdravotní plán k rozhodování o tom, kolik zaplatíte svému lékaři a dalším poskytovatelům zdravotní péče. Tyto kódy se obvykle zobrazí ve vašem Vysvětlení výhod a účtech za lékařskou péči.
DNY59 / E + / Getty ImagesVysvětlení výhod (EOB) je formulář nebo dokument, který vám může zaslat vaše pojišťovna několik týdnů nebo měsíců poté, co jste měli zdravotní péči, která byla placena pojišťovnou.
Váš EOB je oknem do vaší lékařské fakturační historie. Pečlivě to zkontrolujte, abyste se ujistili, že jste skutečně dostali fakturovanou službu, částku, kterou lékař obdržel, a váš podíl jsou správné a že vaše diagnóza a postup jsou správně uvedeny a kódovány.
Důležitost pojistných kódů
EOB, formuláře pojistných událostí a účty za lékařskou péči od vašeho lékaře nebo nemocnice mohou být obtížně pochopitelné kvůli použití kódů k popisu poskytovaných služeb a vaší diagnózy. Tyto kódy se často používají místo obyčejné angličtiny a může být užitečné se o nich dozvědět, zvláště pokud máte jeden nebo více chronických zdravotních problémů.
Například miliony Američanů mají cukrovku 2. typu spolu s vysokým krevním tlakem a vysokým cholesterolem. Je pravděpodobné, že tato skupina lidí bude mít více zdravotnických služeb než průměrný Američan, a proto bude muset přezkoumat více EOB a účty za lékařskou péči.
Systémy kódování
Zdravotní plány, lékařské fakturační společnosti a poskytovatelé zdravotní péče používají tři různé systémy kódování. Tyto kódy byly vyvinuty, aby zajistily, že zdravotní pojišťovny budou mít konzistentní a spolehlivý způsob, jak zpracovávat žádosti od poskytovatelů zdravotní péče a platit za zdravotní služby.
Současná procesní terminologie
Kódy aktuální procedurální terminologie (CPT) používají lékaři k popisu služeb, které poskytují. Váš lékař nebude placen z vašeho zdravotního plánu, pokud na formuláři žádosti nebude uveden kód CPT.
Kódy CPT jsou vyvíjeny a aktualizovány Americkou lékařskou asociací (AMA). AMA bohužel neposkytuje otevřený přístup ke kódům CPT. Lékaři, kteří používají kódy, si musí zakoupit kódovací knihy nebo online přístup ke kódům od AMA.
Stránka AMA umožňuje vyhledávat kód nebo název procedury. Organizace vás však omezuje na maximálně pět vyhledávání denně (musíte si vytvořit účet a přihlásit se, abyste mohli vyhledávání používat Vlastnosti).
Váš lékař také může mít list (nazývaný formulář pro střetnutí nebo „superbill“), který uvádí nejběžnější CPT a diagnostické kódy používané v její kanceláři. Kancelář vašeho lékaře s vámi může tento formulář sdílet.
Některé příklady kódů CPT jsou:
- 99201: Návštěva ordinace nebo jiné ambulantní ambulance za účelem vyhodnocení a péče o nového pacienta
- 93000: elektrokardiogram
- 36415: Odběr venózní krve venepunkcí (odběr krve)
Systém kódování běžných postupů ve zdravotnictví
Systém kódování běžných postupů ve zdravotnictví (HCPCS) je systém kódování používaný společností Medicare. Kódy HCPCS úrovně I jsou stejné jako kódy CPT od Americké lékařské asociace.
Medicare také udržuje sadu kódů známých jako HCPCS úrovně II. Tyto kódy se používají k identifikaci produktů, spotřebního materiálu a služeb, které nejsou zahrnuty v kódech CPT, jako jsou sanitky a trvanlivé lékařské vybavení (invalidní vozíky a nemocniční lůžka), protetika, protetika a zásoby, které se používají mimo ordinaci vašeho lékaře.
Některé příklady kódů HCPCS úrovně II jsou:
- L4386: Chůze dlaha
- E0605: odpařovač
- E0455: Stan pro kyslík
Centers for Medicare and Medicaid Services udržuje webovou stránku, kde jsou veřejnosti k dispozici aktualizované informace o kódu HCPCS.
Mezinárodní klasifikace nemocí
Třetím systémem kódování je mezinárodní klasifikace nemocí neboli kódy ICD. Tyto kódy vyvinuté Světovou zdravotnickou organizací (WHO) identifikují váš zdravotní stav nebo diagnózu.
Kódy ICD se často používají v kombinaci s kódy CPT, aby se zajistilo, že se váš zdravotní stav a služby, které jste dostali, shodují. Pokud je například vaše diagnóza bronchitida a váš lékař vám nařídil rentgen kotníku, je pravděpodobné, že za rentgen nebude zaplaceno, protože nesouvisí s bronchitidou. Rentgenové vyšetření hrudníku je však vhodné a bude proplaceno.
Některé příklady kódů ICD-10 jsou:
- E66.0: Obezita v důsledku nadměrného kalorií
- F32.0: Mírná deprese
- S93.4: Vyvrtnutý kotník
Úplný seznam diagnostických kódů (známý jako ICD-10) je k dispozici ke stažení na webových stránkách CMS a ICD10data.com umožňuje vyhledávat různé kódy poměrně jednoduše.
USA přešly z kódů ICD-9 na ICD-10 v roce 2015, ale zbytek moderních systémů zdravotní péče na světě zavedl ICD-10 o mnoho let dříve. Kódy CPT se nadále používají ve spojení s kódy ICD-10 (oba se objevují na lékařských tvrzeních), protože kódy CPT slouží k fakturaci, zatímco kódy ICD-10 slouží k dokumentaci diagnóz.
Chyby kódování
Použití těchto tří kódovacích systémů může být pro praktického lékaře a zaneprázdněný personál nemocnice zatěžující a je snadné pochopit, proč k chybám v kódování dochází. Protože váš zdravotní plán používá kódy k rozhodování o tom, kolik zaplatíte svému lékaři a dalším poskytovatelům zdravotní péče, chyby vás mohou stát peníze.
Špatný kód vás může označit zdravotním stavem, který nemáte (stále existují obavy, že již existující podmínky by se mohly znovu stát překážkou pro získání zdravotního krytí v rámci reformní zdravotní péče GOP), způsobit nadměrné platby vašemu lékaři a potenciálně zvýšit své výdaje, nebo váš zdravotní plán může popřít váš nárok a nic neplatit.
Je možné, že váš lékař, pohotovost nebo nemocnice chybně kódují služby, které jste dostali, a to buď kódováním nesprávné diagnózy, nebo nesprávnými postupy. I jednoduché typografické chyby mohou mít významné důsledky.
Příklad chyby kódování
Doug M. při běhání spadl. Kvůli bolesti v kotníku šel na místní pohotovost. Po rentgenovém vyšetření kotníku mu lékař ER diagnostikoval vyvrtnutí kotníku a poslal Douga domů k odpočinku.
O několik týdnů později Doug dostal od nemocnice účet za rentgen kotníku za více než 500 $. Když dorazil jeho EOB, všiml si, že jeho zdravotní plán popřel rentgenové tvrzení.
Doug zavolal svůj zdravotní plán. Chvíli trvalo, než se napravila chyba fakturujícího úředníka na pohotovosti. Do Dougova diagnostického kódu omylem vložila špatné číslo a změnila S93.4 (vymkl kotník) na S53.4 (vymkl loket).
Dougův zdravotní plán toto tvrzení popřel, protože rentgenový snímek kotníku není test, který se provádí, když má někdo zranění lokte.
Slovo od Verywell
Proces vyplňování a odesílání lékařského tvrzení probíhá v několika krocích. Během této cesty mohou lidé a počítače zapojené do procesu dělat chyby. Pokud bylo vaše tvrzení zamítnuto, nestyďte se zavolat do ordinace lékaře i do svého zdravotního plánu.
