Demokraté, republikáni a vaše zdravotní pojištění

Reforma zdravotnictví je v USA po mnoho let diskutabilním politickým tématem a formuje se tak, aby hrála významnou roli v prezidentských volbách v roce 2020 a v Kongresu. Co chce každá strana? Pojďme se podívat na to, jak by priority Demokratické strany a Republikánské strany mohly ovlivnit vaše zdravotní pojištění.

Univerzální pokrytí vs. tržní reformy

Demokraté obecně nadále podporují zákon o cenově dostupné péči (ACA), ale chtěli by napravit jeho nedostatky a obecně vylepšit zákon. Demokraté chtějí státy zmocnit k tomu, aby pomocí výjimek z inovací (1332 výjimek) vytvořily vlastní přístupy k reformě zdravotní péče, které jsou stejně dobré - nebo lepší než - současný systém. Mnoho demokratů také podporuje opravu „rodinné závady“ ACA založením výpočtů dostupnosti pro krytí sponzorované zaměstnavatelem na rodinných prémiích spíše než na prémiích pouze pro zaměstnance a většina také podporuje rozšiřování prémiových dotací do vyšších příjmových rozmezí, aby zmírnila dotační útes. Zloženie: 100% bavlna.

Demokraté se však stále více dostávají za myšlenku přechodu na jakýsi systém univerzálního pokrytí. Všichni demokraté, kteří se ucházeli o nominaci na prezidentský úřad v roce 2020, byli pro univerzální pokrytí, i když měli odlišné názory na to, zda bychom měli zcela přejít na systém jednoho plátce nebo použít kombinaci vládního a soukromého zdravotního pojištění ( tento nástroj Kaiser Family Foundation vám umožní porovnat různé návrhy vedle sebe).

Joe Biden, který získal nominaci na demokratického prezidenta, má platformu zdravotní péče, kterou lze považovat za „ACA 2.0“. Vyzývá k řadě vylepšení zákona, jako je přidání veřejné možnosti a zrušení současného stropu příjmů (400% úrovně chudoby) ohledně způsobilosti k poskytnutí dotace. Bidenův plán také požaduje, aby se prémiové dotace počítaly na základě očekávání, že lidé zaplatí za své pokrytí nižší procento svého příjmu, a aby se dotace počítaly na základě zlatého plánu místo stříbrného. Tyto změny by zvýšily velikost dotací, které lidé dostanou, a usnadnili tak lidem robustnější pokrytí.

Bidenův návrh v oblasti zdravotní péče rovněž vyzývá k ukončení překvapení fakturace zůstatku, bezplatného krytí v rámci veřejné volby pro lidi, kteří jsou chyceni v mezeře pokrytí Medicaid (ve státech, které odmítají rozšiřovat Medicaid), a umožnění Medicare vyjednávat ceny s drogami společnosti.

Bidenův návrh kontroluje většinu políček, po kterých mnoho demokratů volalo v posledním desetiletí ve snaze zlepšit ACA, a které jsou začleněny do oficiální platformy pro reformu zdravotnictví Demokratické strany pro rok 2020. A zatímco Biden není v ve prospěch přístupu Medicare-for-all nebo single-payer, jeho návrhy požadují významnou reformu zdravotní péče zaměřenou na univerzálnější pokrytí.

Republikánská strana nevytvořila novou platformu zdravotní péče pro rok 2020 a místo toho využívá stejnou platformu, jakou měla v roce 2016. Obecně lze tedy očekávat, že jejich přístup bude stejný, jako tomu bylo v posledních několika let.

Trumpova administrativa a většina republikánů Kongresu začala rok 2017 s cílem zrušit co nejvíce ACA a začít znovu s novým přístupem. Tyto snahy však byly v roce 2017 z velké části neúspěšné a byly většinou mimo stůl, jakmile demokraté získali kontrolu nad Sněmovnou reprezentantů (GOP byla úspěšná při zrušení trestu individuálního mandátu ACA, přičemž zrušení bylo účinné na začátku roku 2019).

Zatímco mnozí v GOP by si přáli, aby byla ACA demontována, Trumpova administrativa k tomu přistupuje z regulačního hlediska, protože legislativní přístup selhal. Správa rozšířila přístup ke krátkodobým plánům a plánům zdraví sdružení (v současné době v právním limbu), vyzvala státy, aby zavedly pracovní požadavky pro příjemce Medicaid (také v legálním limbu), a uvolnila pravidla, která se vztahují na 1332 výjimek. Obecně platí, že republikáni mají tendenci být proti myšlence systému s jedním plátcem a upřednostňují přístupy „volného trhu“ k reformě zdravotnictví, přičemž vládní intervence brání jen málo.

Trumpova administrativa a některé státy pod vedením GOP také aktivně pracují na zvrácení ACA v soudním systému, přičemž soudní spor by měl být projednán Nejvyšším soudem během funkčního období, které začíná na podzim roku 2020.

Pojďme se podívat na to, jak každá strana přistupuje k několika důležitým aspektům našeho současného systému zdravotní péče:

Rozšíření Medicaid

Expanze Medicaid je základním kamenem ACA a představuje významnou část nárůstu počtu Američanů, kteří mají zdravotní pojištění. ACA vyzvala k rozšíření Medicaid v každém státě, aby poskytovala pokrytí lidem s příjmem domácnosti až do 138% úrovně chudoby.

Nejvyšší soud však v roce 2012 rozhodl, že expanze Medicaid bude pro státy volitelná, a od roku 2020 stále existuje 14 států, které nepřijaly federální financování expanze Medicaid, ačkoli dva (Missouri a Oklahoma) tak učiní do poloviny roku 2021 poté, co voliči schválili iniciativy pro hlasování o rozšíření Medicaid v roce 2020. Ve 13 z těchto 14 států (kromě Wisconsinu) existuje rozdíl v pokrytí způsobený odmítnutím států rozšiřovat Medicaid; zhruba 2,3 milionu lidí uvízlo bez přístupu k Medicaid NEBO prémiovým dotacím v těchto státech.

Demokraté obecně chtějí prosazovat expanzi ACA Medicaid ve státech, které dosud nerozšířily pokrytí, a jsou proti návrhům blokovat granty financování Medicaid státům (návrhy blokových grantů zahrnují odstranění současného systému federálních odpovídajících fondů založených na státním Medicaid financování a místo toho dává státům určité množství federálních fondů, které použijí, jak uznají za vhodné pro jejich program Medicaid). Bidenova platforma zdravotní péče konkrétně požaduje, aby vláda poskytla prémiové bezplatné krytí v rámci nového plánu veřejných možností pro lidi, kteří nemají nárok na Medicaid jednoduše proto, že jejich státy odmítly rozšířit pokrytí v rámci ACA.

Někteří demokraté by také chtěli jít o krok dále a zavést programy nákupu Medicaid, které by umožnily komukoli - nebo alespoň některým dalším lidem, v závislosti na návrhu -nákuppokrytí v rámci státního programu Medicaid, i když by jinak nebyli způsobilí pro Medicaid (ve většině případů je Medicaid v současné době poskytován způsobilým registrovaným bez prémií, ale programy nákupu Medicaid by byly založeny na tom, že mají lidi, kteří jinak nejsou způsobilé k placení pojistného Medicaid za pokrytí).

Republikáni obecně podporují zrušení ACA, což by zahrnovalo zrušení expanze Medicaid. Jejich preferovaným přístupem k Medicaid je blokové přidělování a limity financování na osobu a platforma strany z roku 2016 poznamenala, že by umožnily státům modernizovat Medicaid blokovým udělováním programu bez řetězců. Republikáni mají tendenci souhlasit s pracovními požadavky pro zdravotně postižené a nestárnoucí dospělé osoby zapsané do Medicaid. Ty byly v posledních několika letech implementovány nebo schváleny v několika státech, ale žádný z nich nebude platit od roku 2020 (kvůli jejich převrácení soudy nebo kvůli jejich pozastavení v důsledku soudních sporů a / nebo pandemie COVID-19).

Účty zdravotního spoření

Účty zdravotního spoření (HSA) jsou daňově zvýhodněné účty, které mohou lidé použít k uložení peněz na úhradu budoucích nákladů na zdravotní péči. Dosahují trifecta daňových úspor:

• Peníze, které vložíte na účet, jsou odpočitatelné z vašeho daňového přiznání (nebo zcela před zdaněním, pokud přispíváte do svého HSA srážkou ze mzdy).
• Peníze na účtu rostou bez daně.
• Po výběru peněz stále nemáte daň, pokud je použijete k úhradě kvalifikovaných léčebných výloh (někteří lidé tyto účty používají jako tradiční IRA, protože peníze lze vybírat pro jiné účely než léčebné výdaje bez pokuta po dosažení věku 65 let. V takovém případě by však výběry podléhaly pravidelné dani z příjmu).

Stávající předpisy IRS umožňují lidem s vysoce odčitatelnými zdravotními plány s kvalifikací HSA (HDHP) přispívat pouze na HSA a existují limity příspěvků: Pro rok 2020 je maximální částka, kterou můžete přispět na HSA, 3 550 $ pro jednotlivce, nebo 7 100 $, pokud vaše pokrytí HDHP je pro rodinu. (Tyto částky se v roce 2021 zvýší na 3 600 $ a 7 200 $).

Ačkoli HSA jsou jistě užitečným nástrojem pro financování budoucích nákladů na zdravotní péči - a jejich daňové výhody jsou značné - musíme mít na paměti, že jejich užitečnost se vztahuje pouze na schopnost člověka a jeho ochotu financovat účet. Jako takové mají tendenci být zvýhodňováni těmi s vyššími příjmy.

Ačkoli demokraté nemají tendenci soustředit se na HSA stejně jako republikáni, legislativa Medicare for America (zákon o univerzálním pokrytí s postupnějšími implementačními pokyny než legislativa Medicare for All pro jednoho plátce), která byla zavedena v roce 2019, požadovala odstranění odpočtu daně HSA po konci roku 2023 (všimněte si, že tato legislativa nemá šanci projít v Senátu, zatímco je pod kontrolou GOP, ale lze ji považovat za překážku, kde by demokraté mohli přijmout reformu zdravotní péče, pokud budou mít dostatek legislativy Podpora). Platforma Demokratické strany do roku 2020 se však HSA vůbec nezabývá.

Republikáni na druhé straně považují HSA za potenciální řešení reformy zdravotní péče. První řádek Trumpovy stránky o zdravotní péči během kampaně v roce 2016 uvedl „Zrušte a nahraďte Obamacare účty zdravotního spoření. “Navrhli různé změny, včetně vyšších limitů příspěvků (možná sladěných s odpočitatelnou částkou HDHP), méně omezení toho, kdo může přispívat do HSA, a uvolněnějších pravidel, pokud jde o způsob, jakým mohou být prostředky HSA použity bez daní a pokut.

Prémiové dotace a cenová dostupnost

Prémiové subvence ACA (prémie na daňové úlevy) byly navrženy tak, aby udržovaly zdravotní pojištění dostupné pro lidi, kteří si kupují vlastní krytí na individuálním trhu. Poplatky za plány jednotlivých trhů se v letech 2017 a 2018 znepokojivě zvýšily, i když v letech 2019 a 2020 byly mnohem stabilnější a změny sazeb pro rok 2021 se zdají být většinou skromné. Avšak pojistné pro lidi, kteří nemají nárok na dotace na pojistné mohou i nadále představovat podstatnou část jejich příjmů.

Individuální trh je však velmi malou částí populace a zvyšování sazeb bylo v celé populaci mnohem ztlumeno (včetně lidí se zdravotním krytím sponzorovaným zaměstnavateli, Medicaid a Medicare, které tvoří velkou většinu populace ).

Demokraté navrhli různé strategie pro zpřístupnění péče a péče. Návrh Joe Bidena v oblasti zdravotní péče zahrnuje větší dotace na prémie, které by byly založeny na nákladech na srovnávací zlatý plán (místo současného srovnávacího stříbrného plánu) a na základě toho, aby lidé za tento plán platili pouze 8,5% ze svých příjmů (místo současného 9,86%, což bylo původně 9,5%, když byla provedena dohoda ACA, ale od té doby byla indexována podle inflace). Bidenův návrh by také zrušil strop příjmů ACA pro způsobilost k subvenci prémie (v současné době 400% z úrovně chudoby, nebo 104 800 $ pro čtyřčlennou rodinu v roce 2021) a poskytoval dotace každému, kdo by jinak musel platit více než 8,5% svých příjmů pro srovnávací zlatý plán. To by eliminovalo „subvenční útes“, který v současné době pro některé zapsané existuje.

Platforma Demokratické strany 2020 požaduje „veřejný“ zdravotní plán, který by konkuroval soukromým dopravcům zdravotního pojištění ve snaze snížit ceny a snížit věk způsobilosti pro Medicare ze 65 na 60 let.

Mnoho demokratů také chce dát vládní autoritě blokovat zvýšení sazeb, která jsou považována za neoprávněná. Právě teď, aby měl program „efektivní kontrolu sazeb“, musí stát - nebo federální vláda - pouze zkontrolovat navrhované sazby a určit, zda jsou oprávněné či nikoli. Pokud však stát nepřijal pravidla, která jim umožňují blokovat neoprávněné sazby, neexistuje pro to žádné integrované ustanovení. Je však třeba poznamenat, že současná pravidla pro poměr ztrát na zdraví vyžadují, aby pojišťovny zasílaly členům slevy, pokud jejich správní náklady sníží více než 20% pojistného; to vytváří určitou integrovanou ochranu proti drážkování cen za účelem zvyšování zisků nebo odměňování výkonných orgánů.

Republikáni navrhli umožnit jednotlivcům plně odečíst jejich pojistné na zdravotní pojištění z jejich daní, což by snížilo skutečné náklady na krytí. Pojistné na zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem je v současné době placeno před zdaněním a osoby samostatně výdělečně činné si mohou pojistné odečíst. Osoby, které nejsou samostatně výdělečně činné, které si kupují své vlastní zdravotní pojištění, však v současné době nemohou odečíst své pojistné, pokud neuvádějí své odpočty. Pokud sepisují položky, mohou odečíst pouze léčebné výdaje - včetně pojistného -které přesahují 10% jejich příjmu(tato hranice byla dříve 7,5% a od roku 2021 se vrátí zpět na 7,5%). To je pro jednotlivce mnohem méně výhodné než současná pravidla pro pojišťovny sponzorované zaměstnavatelem a osoby samostatně výdělečně činné, zejména nyní, když standardní odpočet byla zvýšena a odpočty s položkami nejsou pro drtivou většinu daňových spisovatelů užitečné.

Republikáni také chtějí umožnit lidem nakupovat zdravotní pojištění přes státní hranice, aby se zvýšila konkurence a snížily ceny. Není však jasné, zda by pojišťovny měli zájem o rozšíření svých současných oblastí pokrytí, a to kvůli výzvám spojeným s budováním sítě v nové oblasti.

Existují také otázky týkající se regulační kontroly, protože současné nastavení umožňuje komisaři pro pojištění každého státu regulovat všechny plány, které se v tomto státě prodávají (i když pojišťovny často sídlí v jiném státě), což znamená, že dopravci musí upravit krytí nabízené v každý stát musí splňovat konkrétní státní předpisy. Pokud by byla tato regulační kontrola pro plány mimo stát odstraněna, ochrana spotřebitele by pravděpodobně poklesla, protože by se pojišťovny rozhodly usadit se ve státech s laxními předpisy.

S využitím regulačního orgánu uvolnila Trumpova administrativa pravidla pro krátkodobé zdravotní plány, což jim umožnilo mít počáteční období až jednoho roku a celková doba trvání, včetně obnovení, až 36 měsíců (státy však stále mohou stanovit přísnější pravidla, a většina tak učinila.) Krátkodobé zdravotní plány jsou mnohem méně robustní než zdravotní plány vyhovující ACA, pokud jde o pokrytí a výhody, ale to také znamená, že jsou levnější. To je důvod, proč je mnozí v GOP ohlásili jako řešení problémů s dostupností kolem zdravotních plánů vyhovujících ACA pro lidi, kteří nemají nárok na prémiové dotace. Nedostatek pokrytí již existujících podmínek a základních zdravotních výhod je však pro mnoho obhájců spotřebitelů znepokojující a proti rozšiřování těchto plánů se obecně staví demokraté.

Trumpova vláda rovněž uvolnila pravidla pro zdravotní plány sdružení ve snaze zpřístupnit tyto plány (které nemusí dodržovat mnoho pravidel ACA, které se vztahují na zdravotní a zdravotní plány pro jednotlivce a malé skupiny), pro malé podniky a samosprávy zaměstnaní jednotlivci. Federální soudce zrušil nová pravidla v roce 2019, ale Trumpova administrativa se odvolala.

Správa rovněž uvolnila pravidla týkající se 1332 výjimek ve snaze usnadnit státům obejít některá pravidla a požadavky ACA.Jejich naděje spočívá v tom, že státy přijmou inovativní přístupy ke snížení pojistného na zdravotní pojištění, ale existují rozšířené obavy, že lidé s již existujícím zdravotním stavem by mohli skončit s vyšším pojistným a méně realistickým přístupem k pokrytí zdraví a zdravotní péči.

Antikoncepce a potraty

Obecně existuje poměrně silná rozkol mezi demokraty a republikány, pokud jde o debatu o potratech. Platforma Demokratické strany konstatuje, že „každá žena by měla mít přístup k vysoce kvalitním službám péče o reprodukční zdraví, včetně bezpečných a legálních potratů.“ Zatímco GOP je „pevně proti“ potratům. Trumpova administrativa dokončila v roce 2019 pravidlo, které brání plánovanému rodičovství a podobným organizacím získat federální financování z hlavy X, ale platforma Demokratické strany 2020 požaduje zvrácení této změny pravidel.

Hydeův dodatek platí od roku 1976 a ve většině případů zakazuje použití federálních fondů k úhradě potratů. Zatímco platforma Demokratické strany požaduje zrušení Hydeho dodatku a kodifikaci Row v. Wade, republikánští zákonodárci obecně podporují to, aby Hydeův dodatek byl trvalý (v současné době musí být neustále znovu schvalován jako součást rozpočtového procesu). Zloženie: 100% bavlna.

Demokraté obecně podporují ustanovení ACA, že všechny plány zdravotního pojištění musí zahrnovat antikoncepci bez sdílení nákladů, a demokratičtí vůdci pomohli zajistit nouzovou antikoncepci volně prodejnou.

Trumpova administrativa však v roce 2018 vydala pokyny, které zaměstnavatelům usnadňují používání morálních nebo náboženských námitek, aby se vyhnuli poskytování antikoncepčního krytí ve svých zdravotních plánech.

Předcházející podmínky

ACA změnila podobu individuálního zdravotního pojištění tím, že jej zajistila v každém státě bez ohledu na předchozí podmínky. Skupinové plány zdravotního pojištění (tj. Plány sponzorované zaměstnavatelem) již musely pokrýt již existující podmínky, ale mohly ukládat již existující podmínky čekacích období před rokem 2014 (aby bylo jasné, pojišťovny směly účtovat zaměstnavatelům vyšší pojistné v mnoha státech na základě historie nároků skupiny, ale jednotliví zaměstnanci nemohli být z plánu skupiny odmítnut kvůli předchozím podmínkám).

Nyní, když byla implementována ACA, jsou na všechny plány zahrnuty již existující podmínky (s výjimkou individuálních trhových plánů a plánů babiček, z nichž ani jeden nelze zakoupit novými účastníky) bez čekacích lhůt. Zaměstnavatelé mohou ještě mít čekací dobu až 90 dnů, než se krytí projeví, ale jakmile se tak stane, pokryjí se již existující podmínky bez další čekací doby.

Demokraté chtějí ACA zachovat, nebo ji rozšířit přechodem k univerzálnímu pokrytí, případně s přístupem jednoho plátce. Všechny možnosti podporované demokraty zahrnují plnou ochranu pro lidi s již existujícími podmínkami.

Když republikánští zákonodárci v roce 2017 požadovali zrušení ACA, hovořilo se o oživení státních vysoce rizikových fondů, které by sloužily spotřebitelům s již existujícími podmínkami. Ale tyto fondy v dobách před ACA nefungovaly zvlášť dobře kvůli nedostatku finančních prostředků.

Jedním z přístupů, který získal podporu obou stran, je zajištění, které se někdy označuje jako „neviditelný vysoce rizikový fond“. Myšlenka spočívá v tom, že pokud mají pojišťovny členy s obzvláště vysokými náklady na zdravotní péči, zajišťovací program získává značnou část karty. To udržuje pojistné nižší pro každého, protože celkové náklady na pojistná plnění, které musí pojišťovna platit, jsou nižší, než by byly bez zajišťovacího programu. Od roku 2021 bude 14 států provozovat své vlastní zajišťovací programy, z nichž všechny mají ve výsledku nižší jednotlivé tržní prémie. Zajištění se osvědčilo jako spolehlivý prostředek k ochraně lidí s již existujícími podmínkami a současně k cenově dostupnějšímu krytí, i když je třeba poznamenat, že zlepšení cenové dostupnosti je zaručeno pouze u lidí, kteří za své krytí platí plnou cenu. Pro ty, kteří dostávají prémiové dotace, může zajištění někdy vyústit v vyšší po-dotační prémii, v závislosti na tom, jak se změní náklady na srovnávací plán v dané oblasti.

Existují však i jiné přístupy, které byly politickými bleskojistkami, včetně rozhodnutí Trumpovy administrativy uvolnit pravidla pro krátkodobé zdravotní plány, asociační zdravotní plány a 1332 výjimek. Všechna tato pravidla vzbuzují obavy z již existujících podmínek, protože rozšiřují přístup k plánům, které jednoduše nepokrývají již existující podmínky (zejména krátkodobé politiky) nebo mají méně silné výhody, a proto nemusí lidi oslovovat s již existujícími podmínkami (asociační zdravotní plány mohou spadat do této kategorie). Obavy pak jsou, že skupina lidí, kteří zůstanou na trhu vyhovujícím ACA, může být méně zdravá, protože nevyhovující plány jsou opravdu jen lákavé lidem, kteří nemají již existující podmínky. To by zase mohlo vést k vyšším prémiím na trhu vyhovujícím ACA, což by tlačilo více zdravých lidí do plánů nižší kvality, které nové předpisy podporují.

Náklady na léky na předpis

Demokraté chtějí omezit měsíční hotové náklady na léčiva (jde o vysoce nákladné speciální léky, které jsou obvykle kryty spoluúčasti - procento nákladů - spíše než ploché platby; některé státy již omezily - kapesní náklady na recepty).

Demokraté také chtějí ukončit „placení za zpoždění“ (postup, který udržuje levné generické léky na trhu), zrušit současný zákaz jednání Medicare o cenách léků s výrobci farmaceutik a umožnit Američanům nakupovat léky na předpis z jiných zemí .

V roce 2019 schválila sněmovna pod vedením Demokratů legislativu, která by usnadnila vstup generických léků na trh, i když také přidala do různých ustanovení podporu ACA, a tímto opatřením tak získala jen velmi malou podporu GOP. sněmovna obecně podporovala ustanovení právních předpisů, která byla zaměřena na snížení nákladů na recepty (i když jen mírně, protože návrh zákona neprovádí podstatné změny), ale většina nebyla ochotna souhlasit s celkovým návrhem zákona kvůli ustanovení týkající se posílení a zlepšení ACA.

Během kampaně v roce 2016 Trump uvedl, že chce vyjednat náklady s farmaceutickým průmyslem a umožnit dovoz levnějších léků z jiných zemí. Jeho pozice při sjednávání cen léků se však změnila počátkem roku 2017. V roce 2018 navrhl myšlenku, že Medicare může založit náklady na léky na předpis na tom, co za ně platí jiné průmyslové země, a koncept větší regulační kontroly nad předpisy ceny drog získaly podporu obou stran do roku 2019. V roce 2020 podepsal prezident Trump čtyři výkonné příkazy, které administrativa propagovala jako „historickou akci na snížení cen drog pro Američany“, ale očekává se, že dopad těchto výkonných příkazů bude smíšený .