Medicare Part D je nejnovějším přírůstkem do rodiny Medicare. Zákon o modernizaci Medicare (MMA), který byl podepsán prezidentem Georgem W. Bushem v roce 2003, přinesl v lednu 2006 registrovaným lékařům pokrytí léků na předpis.
Když byly v roce 1966 zavedeny části Medicare A a B, získali kvalifikovaní Američané přístup k dostupnému nemocničnímu a zdravotnímu pojištění. Toto pokrytí bylo rozšířeno v roce 1997 přidáním volitelných plánů Medicare Part C (Medicare + Choice), nyní známých jako plány Medicare Advantage. Navzdory těmto A, B, C Medicare stále neexistovaly možnosti pro každodenní pokrytí léků na předpis.
Čtyřicet let poté, co byl Medicare uzákoněn, vláda přijala opatření k ulehčení nákladů na léky na předpis pro seniory a zdravotně postižené. Výhoda části D však může být pro příjemce matoucí. Zjistěte, jak program funguje, abyste se ujistili, že dostanete správné léky a nejlepší nabídku.
Ilustrace Brianny Gilmartinové, Verywell
Pokrytí léků na předpis před částí D
Předtím, než vstoupila do hry část D, měli příjemci prostřednictvím Medicare omezené pokrytí drogami. Aby mohlo být pokrytí zahájeno, musely být splněny určité podmínky.
Pokud jste byli hospitalizováni jako lůžkový pacient, část A pokryla náklady na léky, které jste dostali během pobytu. Dokonce pokryl tyto náklady, když jste byli po přijetí přeloženi a zůstali ve kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení (SNF). Pokrytí části A trvá pouze omezenou dobu, a to až 90 dní v nemocnici a až 100 dnů v SNF, a zastaví se, jakmile budete propuštěni.
Pokud vás nepřijali do nemocnice, ale byli jste „na pozorování“, pravděpodobně byste za své recepty platili z kapsy. Je to proto, že část ambulantních pobytů pokrývá část B, nikoli část A. (Ano, můžete být ambulantní, i když zůstanete v nemocnici přes noc.) Bohužel je lékové pokrytí části B ještě přísnější než část A.
Léky podle části B jsou omezeny na konkrétní zdravotní stavy. Například jsou zahrnuty některé chemoterapeutické léky a léky proti nevolnosti pro zmírnění nežádoucích účinků chemoterapie. Mezi další léky, na které se vztahuje část B, patří:
- Antigeny, jako jsou alergie, posilují imunitní systém
- Faktory srážení krve u lidí s hemofilií
- Léky na konečné onemocnění ledvin
- Přípravky stimulující erytropoézu u lidí s těžkou anémií
- Injekční léky na osteoporózu pro ženy v menopauze
- Intravenózní imunoglobulin pro lidi s primární imunodeficiencí
- Intravenózní výživa a / nebo sondová výživa pro lidi, kteří jsou podvyživení
- Imunosupresivní léky pro lidi s transplantací orgánů
- Omezené množství vakcín (chřipka, pneumokok, hepatitida B, v některých případech tetanus)
- Léky používané v infuzních pumpách nebo rozprašovačích
Zatímco pokrytí částí A a B má své místo, přidání části D do Medicare umožňuje více lidem přístup k lékům na předpis, které musí užívat každý den.
Vláda spolupracuje se soukromým pojištěním
Vláda USA uzavřela partnerství se soukromými pojišťovnami, aby nabídla pokrytí léků na předpis. Ačkoli si svůj plán zakoupíte prostřednictvím pojišťovny, Centers for Medicare and Medicaid (CMS) stanoví každoročně pokyny, podle kterých se mají plány části D řídit. Pravidel je mnoho a někdy komplikované, ale to je to, co potřebujete vědět:
- Přístup:K maloobchodním lékárnám musí být přiměřený přístup.
- Audity:CMS a Úřad generálního inspektora provádějí pravidelné audity pojišťoven, aby zajistily, že plány části D splňují standardy kvality.
- Dosah:Každý plán musí pokrývat dostatek léků, aby bylo možné získat důvěryhodné krytí.
- Odčitatelné položky:Vláda stanoví limit na to, kolik vám váš plán může každý rok účtovat spoluúčast.
- Drogy:Musí být nabízeny generické i značkové léky.
- Náklady z kapsy:Chcete-li omezit své výdaje z kapsy, nebudete platit více než 25 procent celkových nákladů na léky nebo pojistněmatematický ekvivalent.
- Prémie:Prémie pro daný plán, tj. Plán A vs. plán B, musí být stejné bez ohledu na to, kdo se zaregistruje. Konkrétně vám nelze účtovat více za stejný plán na základě počtu léků, které užíváte, nebo jakých zdravotních problémů máte.
Vláda přijala tato opatření, aby zajistila, že získáte spravedlivé, komplexní a nákladově efektivní pokrytí.
Jak část D pracuje s ostatními částmi Medicare
Můžete se zaregistrovat do Original Medicare (části A a / nebo B), abyste mohli využívat výhod plánu části D. Další možností je přihlásit se k plánu Medicare Advantage s komponentou části D, známou jako plán MA-PD. Je možné zakoupit plán Medicare Advantage a plán části D samostatně, ale to je méně časté. Ve většině případů to není nákladově efektivní.
Na léky zahrnuté v části A nebo části B se část D. nevztahuje. Jednoduše řečeno, Medicare nechce platit dvakrát.
Jak část D funguje s Medigap
Plány Medicare Part D a Medicare Supplemental Insurance, známé také jako Medigap, jsou provozovány soukromými pojišťovnami se standardy stanovenými federální vládou. Nenechte se zmást. Fungují úplně jinak.
Plány Medigap pokrývají výdaje, které Medicare zanechává. V závislosti na plánu Medigap, který si vyberete, to může zahrnovat odpočty, spoluúčasti, domácí zdravotní služby a výdaje na pohotovostní péči, které vám vznikly během zahraničního cestování. Obecně řečeno, tyto plány nepřidávají další služby do vašeho zdravotního pojištění.
Ne vždy tomu tak bylo. Pokrytí léků na předpis bylo zahrnuto do plánů Medigap, ale tato praxe byla zastavena, když vstoupila do hry část D v roce 2006. Pokud jste si zakoupili plán Medigap před rokem 2006 a od té doby jste jej každý rok obnovovali, můžete mít tyto výhody léků na předpis. Pokud a kdy zakoupíte plán části D, váš plán Medigap přeruší vaše lékové krytí a vaše pojistné Medigap bude odpovídajícím způsobem upraveno.
Chcete-li zakoupit plán Medigap, musíte být zapsáni do částí A i B.
Měli byste vědět, že nemůžete mít plán Medigap a Medicare Advantage nebo plán MA-PD současně.
Jak část D funguje s jiným pojištěním
Plány soukromého pojištění, jako jsou plány nabízené vaším zaměstnavatelem, nemusí splňovat žádné federální pokyny v předpisových plánech, které nabízejí. To může být dobré i špatné.
Plány sponzorované zaměstnavatelem, které nabízejí menší pokrytí než standardní plán části D, nejsou důvěryhodné. To by vás mohlo stát peníze, pokud se někdy rozhodnete zaregistrovat plán části D. Pokud nepodáte žádost, když jste poprvé způsobilí pro část D a nemáte důvěryhodné pokrytí, budete povinni zaplatit pozdní pokuty, až se konečně zaregistrujete.
Soukromé plány však mohou být výhodné, pokud nabízejí léky, které Medicare vylučuje z pokrytí. Některé plány části D také nabízejí doplňkovou složku jako další výhodu pro pokrytí těchto léků. To pravděpodobně zvýší náklady na měsíční pojistné, ale pro některé lidi to může stát za to.
Některé plány sponzorované zaměstnavatelem fungují společně s plány části D a jiné nikoli. Některé plány sponzorované zaměstnavatelem přeruší pokrytí léků na předpis, jakmile se zaregistrujete do plánu části D. To by mohlo znamenat, že členové rodiny, na které se vztahuje váš plán, o tyto výhody také přijdou.
Než se rozhodnete pro žádost o část D, promluvte se svým zaměstnavatelem a zjistěte, jak váš plán funguje.
Proč o tom uvažovat?
Kurzy, budete potřebovat léky na předpis, jakmile budete mít nárok na Medicare.
Průzkum AARP o lécích na předpis zveřejněný v roce 2016 ukázal, že až 75 procent lidí starších 50 let užívá léky na předpis. Z nich 80 procent bere dvě nebo více drog a 50 procent bere čtyři nebo více.
Vzhledem k tomu, že ceny léků každoročně rostou, není divu, že méně lidí si může dovolit platit za své léky z kapsy.
Pokud léky, které potřebujete, nejsou generické (mějte na paměti, že generikum nutně neznamená levné), mít pokrytí léků na předpis prostřednictvím plánu části D dává smysl. U měsíčního pojistného a ročního odpočtu vám pomůže udržet vaše celkové náklady na nízké úrovni.
Kdo je způsobilý pro část D Medicare?
