Doufali byste, že to, že budete dostatečně nemocní, abyste zůstali v nemocnici přes noc, bude stačit na to, aby Medicare zaplatil jejich spravedlivý podíl. To, co je ve vašich očích a v očích Medicare spravedlivé, však může být velmi odlišné.
S očekáváním, že Medicare dojde finanční prostředky do roku 2030, dříve, pokud se GOP podaří schválit jejich navrhovanou legislativu o přepracování daní, si program klade za cíl snížit náklady, kdykoli je to možné. Dělá to tak, že vám kompenzuje určité náklady. Následující pravidla jsou pro vás důležité pochopit, zejména proto, že jsou založena více na tom, kdy se věci stanou, než na vašem zdraví.
Ariel Skelley / DigitalVision / Getty ImagesPravidlo o půlnoci
Před pravidlem o půlnoci byly pobyty v nemocnicích založeny na lékařské potřebě. Jednoduše řečeno, pokud jste měli vážný zdravotní stav, byli jste přijati jako lůžkový pacient, protože nemocnice byla tím nejvhodnějším místem pro poskytnutí této péče; tj. testy a procedury nelze rozumně provést v ordinaci lékaře, v ambulantní nemocnici, u vás doma nebo dokonce v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení.
To vše se změnilo v roce 2013, kdy vstoupilo do hry pravidlo o půlnoci. Nyní je nejen nutné, abyste měli platný lékařský důvod, abyste mohli být hospitalizováni, ale musíte počítat s tím, že pobyt v nemocnici bude trvat dvě půlnoci :
Pobyt v nemocnici počínaje 23. lednem 23:59, který končí 25. ledna 0:01 (24 hodin, 1 minuta), se počítá stejně jako ten, který začíná 23. ledna v 0:01 a jde do 0:01 25. ledna (48 hodin). Oba pobyty trvají dvě půlnoci.
Medicare svévolně zakládal pravidlo na půlnocích, nikoli na skutečném čase, který člověk stráví v nemocnici. To neznamená, že je to pro příjemce spravedlivé, a z tohoto důvodu mnoho lidí, dokonce i nemocnic, podniklo proti vládě žaloby.
Co vás to stojí: Pokud nejste hospitalizováni, jste podrobeni pozorování. Pobyt na lůžku je účtován Medicare část A, zatímco pobyt na pozorování je účtován Medicare část B. Pro část A, po odečtení pro každé období výhod, budete muset zaplatit spoluúčast za den po 60 dnech a všechny náklady po byla použita vaše celoživotní rezerva dní. Část B vám však účtuje 20 procent za každou přijatou službu, včetně poplatků za lékaře poté, co jste zaplatili spoluúčast. Přestože vám nemocnice nesmí účtovat více než roční částku odečitatelné části A za každou jednotlivou službu, náklady sčítat rychle.
Třídenní pravidlo kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení
Po hospitalizaci s vážnou nemocí mohou lidé potřebovat kvalifikovanou péči. Možná již nebudou vyžadovat vysokou úroveň péče, kterou nemocnice poskytuje, ale může být fyzicky nebezpečné jít domů. Mohou potřebovat další péči, pečlivé sledování a časté služby, jako je fyzikální a pracovní terapie. V těchto případech může být vhodný pobyt v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení (SNF) nebo rehabilitačním centru.
Kvalifikace pro hospitalizaci však neznamená, že po hospitalizaci nutně máte nárok na rehabilitační péči. Všechno spadá do třídenního pravidla SNF.
Pravidlo stanoví, že musíte být hospitalizováni po dobu tří po sobě jdoucích dnů, abyste získali nárok na pobyt v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení. Den, kdy jste převedeni do zařízení, se bohužel nepočítá. V podstatě musíte být kategorizováni jako lůžkový pacient po dobu čtyř dnů:
Pokud jste byli první den sledováni, nebude se tento den započítávat do vašeho třídenního požadavku.
Pamatujte, že Medicare neumožňuje vašemu lékaři nebo nemocnici zpětně měnit objednávky. I když je váš pobyt v nemocnici delší než dvě půlnoci, tyto dny nelze poté převést na lůžkový stav. To znamená, že budete potřebovat ještě delší pobyt v nemocnici, abyste získali nárok na domácí ošetřovatelskou péči.
Co vás to stojí: Pokud splníte třídenní pravidlo SNF, Medicare část A pokryje všechny náklady na pobyt vašeho kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení po dobu 20 dnů. Vyšší splátku budete platit za dny 21 až 100. Poté jste na vlastní pěst. Pokud nejste hospitalizováni po dobu tří po sobě jdoucích dnů, budou vám všechny náklady na rehabilitaci účtovány přímo. V takovém případě nebude Medicare část A ani část B tyto služby pokrývat.
Výjimky z časovaných pravidel Medicare
Pravidla se trochu mění, když máte operaci. Některé postupy jsou uvedeny pouze na lůžkovém seznamu, což znamená, že Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) uznává složitost konkrétních operací a automaticky je schvaluje pro hospitalizaci. Pravidlo o půlnoci se v tomto případě nepoužije.
Pokud jste zařazeni do programu Medicare Shared Savings Program, můžete mít nárok na výjimku ze třídenního pravidla SNF.
Kromě těchto výjimek se tradiční Medicare (část A a část B) řídí pravidlem o půlnoci a třídenním ústavním pravidlem. Plány Medicare Advantage (část C) na druhé straně mohou nabídnout větší flexibilitu. To může být dobrá a špatná věc.
Plán Good: A Medicare Advantage má možnost odložit třídenní pravidlo SNF. Bez ohledu na délku pobytu v nemocnici budete mít přístup k rehabilitační péči, kterou potřebujete.
Plány Bad: Medicare Advantage se mohou odhlásit z operací na seznamu pouze pro hospitalizované, což znamená, že je nemusí schvalovat pro krytí hospitalizací. Mohou je účtovat jako ambulantní procedury. To by mohlo vést k tomu, že vás některé operace budou stát víc z kapesných nákladů.
Ošklivý: Obecně řečeno, plány Medicare Advantage se řídí také Pravidlem dvě půlnoci.
Slovo od Verywell
Načasování je všechno. Medicare omezuje částku, kterou zaplatí část A tím, že na vaši péči stanoví časové omezení. Pravidlo o půlnoci a třídenní pravidlo SNF mají tendenci řídit péči směrem k Medicare část B, kde za stejné služby obvykle platíte více z kapsy. Bohužel pro vás může být těžší získat péči, kterou potřebujete, za cenu, kterou si zasloužíte.
