Zákon o cenově dostupné péči, který byl přijat v roce 2010, provedl rozsáhlé změny předpisů, které se vztahují na zdravotní pojištění. Jednou z těchto změn bylo pravidlo upravující procento pojistného, které musí pojišťovny utratit za zdravotní náklady zapsaných osob, na rozdíl od správních výdajů.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesPřed ACA mohly pojišťovny stanovit své vlastní pokyny. Státní komisaři pro pojištění by přezkoumali odůvodnění pojistného, které navrhovali pojistitelé, a přestože státy mohly stanovit své vlastní minimální standardy, proces kontroly nebyl vždy robustní. A pokud měl pojišťovna obzvláště vysoké administrativní výdaje, neexistovalo mnoho způsobů, jak se obrátit na regulační orgány nebo spotřebitele.
ACA však uložila požadavek na poměr zdravotních ztrát (MLR), který stanoví maximální procento pojistného, které mohou pojišťovny utratit za administrativní náklady. Pokud pojistitelé tento limit překročí, musí svým členům poslat slevy.
Na trhu velkých skupin musí pojišťovny utratit nejméně 85% pojistného za náklady na zdravotní péči a zlepšení kvality zdravotní péče. Na trzích pro jednotlivce a malé skupiny je prahová hodnota 80%. Pojistitelé tedy mohou utratit maximálně 15% nebo 20% příjmů z pojistných událostí na administrativní náklady (v závislosti na tom, zda se plán prodává na trhu s velkou skupinou nebo na trzích pro jednotlivce a malé skupiny; mějte na paměti, že požadavek na minimální zdravotní ztrátu ve výši 85%) Platí také pro trh Medicare Advantage, ale pravidla vymáhání se u těchto plánů liší) a zbytek pojistných dolarů, které pojistitel vybere, musí být vynaložen na lékařská tvrzení a věci, které zlepšují kvalitu zdravotní péče o pacienty. [V prvních letech implementace MLR získaly některé státy federální povolení stanovit méně přísné požadavky MLR, i když byly všechny postupně vyřazeny. Státy mají svobodu stanovit vyšší standardy MLR; například v Massachusetts musí mít pojistitelé na trhu jednotlivců a malých skupin MLR minimálně 88% a v New Yorku musí mít MLR minimálně 82%]
„Velká skupina“ obecně označuje pojistné smlouvy, které se prodávají zaměstnavatelům s více než 50 zaměstnanci. Ale v Kalifornii, Coloradu, New Yorku a Vermontu se plány velkých skupin prodávají zaměstnavatelům s více než 100 zaměstnanci, protože trh malých skupin v těchto státech zahrnuje zaměstnavatele do 100 zaměstnanců.
Jaké byly MLR pojistitelů před ACA?
Pravidla MLR ACA vstoupila v platnost v roce 2011. Předtím téměř dvě třetiny pojišťoven ve skutečnosti již utrácely většinu pojistného svých členů za lékařská tvrzení, ale neexistoval mechanismus pro řešení těch, které nebyly, pokud státy nezasáhly, aby zavedly svá vlastní pravidla.
A od jednotlivých trhů se to výrazně lišilo. Podle analýzy Úřadu pro vládní odpovědnost 77% velkých pojišťoven a 70% malých pojišťoven již v roce 2010 (předtím, než vstoupily v platnost) splňovaly nové pokyny MLR, ale pouze 43% jednotlivých pojistitelů trhu utrácelo 80% výnosů z pojistného na léčebné náklady v daném roce. A podle údajů CMS bylo více než 20% lidí s individuálním pojistným krytím trhu v roce 2010 pokryto plány, které utrácely nejméně 30% výnosů z pojistného na správní náklady a v v extrémních případech až 50%.
Je důležité si zde uvědomit, že pouze asi 6% Američanů má pokrytí na individuálním trhu, zatímco 49% má pokrytí na trhu sponzorovaném zaměstnavatelem, včetně velkých a malých zaměstnavatelů.
Správní náklady byly vždy nižší, když pojistitel může při každém nákupu plánu pokrýt více životů. Proto jsou požadavky MLR přísnější pro pojišťovny velkých skupin než pro pojišťovny malých skupin a jednotlivých trhů.
Jak jsou dodržována pravidla MLR?
Pravidla MLR ACA se vztahují na všechny plně pojištěné plány na trzích jednotlivců, malých skupin a velkých skupin, včetně plánů babiček a babiček. Neplatí to však pro plány pojištěnce (čím větší je zaměstnavatel, tím větší je pravděpodobnost, že se pojistí, namísto nákupu pojistného pro své zaměstnance; 61% všech pracovníků s pojištěním sponzorovaným zaměstnavatelem je pojištěno jako pojištěnec plány).
Do 31. července každého roku pojišťovny hlásí CMS s příslušnými údaji o příjmech a výdajích z předchozího roku. Pojistitelé se považují za splňující požadavky MLR, pokud utratili alespoň 85% pojistného pro velké skupiny za lékařskou péči a zlepšení kvality a 80% pojistného pro malou skupinu a jednotlivce na trhu za lékařskou péči a zlepšení kvality.
Pojistitelé, kteří tyto cíle nesplňují, musí pojistníkům posílat slevy, v zásadě jim proplácet částku příliš vysokého pojistného. Požadavky MLR vstoupily v platnost v roce 2011 a první kontroly rabatů byly zaslány v roce 2012. Od roku 2014 jsou částky rabatů založeny na průměrném MLR pojistitele za tři roky, nikoli pouze na MLR z předchozího roku.
HHS může uložit peněžní pokuty pojišťovnám, které neohlašují údaje MLR nebo které nesplňují požadavky na slevy.
Kdo dostane slevy?
V roce 2019 získalo téměř 9 milionů lidí slevy MLR (buď přímo od jejich pojišťoven, nebo prošly od zaměstnavatelů), které činily více než 1,37 miliardy USD. To je spousta peněz a spousta lidí, ale stále je to méně než 3% americké populace, takže většina lidí nedostává slevy MLR.
Celková výše slev MLR zaslaných v roce 2019 však byla největší, jaké kdy byla, a byla téměř dvojnásobná oproti celkovému množství slev, které byly spotřebitelům zaslány před rokem. Slevy v roce 2019 byly z velké části taženy slevami pro lidi, kteří si kupují své vlastní zdravotní pojištění (malý zlomek celkové populace v USA) poté, co se na tomto trhu v roce 2017 a znovu v roce 2018 výrazně zvýšilo pojistné. Ale i při velkém zvýšení sazeb a vzhledem k velkým celkovým slevám MLR pro individuální trh byly v roce 2019 zaslány slevy pouze asi 3,7 milionu jednotlivých účastníků trhu, což byla méně než čtvrtina z celkového počtu lidí, kteří byli od roku 2018 zařazeni do jednotlivých tržních plánů.
Pravidla MLR ACA se samozřejmě vztahují pouze na plně pojištěné plány sponzorované zaměstnavatelem a individuální plány trhu. Nevztahují se na skupinové plány pojištěného, ani na Medicare a Medicaid, které pokrývají velkou část populace (existují však samostatná pravidla MLR pro plány Medicare Advantage a Part D a pro plány spravované péče Medicaid).
Ale i mezi zdravotními plány, které podléhají pravidlům MLR ACA, je většina v souladu a nemusí posílat kontroly slev. A dodržování se časem zlepšilo. 95% lidí s individuálním zdravím na trhu bylo pokryto plány, které splnily požadavky MLR v roce 2016 (na rozdíl od pouhých 62% členů v roce 2011). Na trhu s velkou skupinou bylo 96% zapsaných v plánech, které splňovaly pravidla MLR v roce 2016, a na trhu s malými skupinami bylo do roku 2016 zahrnuto 90% registrovaných do plánů vyhovujících MLR.
Slevy MLR jsou založeny na celém obchodním bloku pojistitele v každém tržním segmentu (velká skupina a individuální / malá skupina). Nezáleží na tom, jaké procentovašebyly utraceny pojistnévašenáklady na zdravotní péči, nebo jaké procento z celkového pojistného skupiny zaměstnavatele bylo vynaloženo na celkové náklady na zdravotní péči skupiny.Důležitá je celková částka, když jsou kombinovány všechny pojistné členů pojistitele, a srovnání s celkovou částkou, kterou pojistitel vynaložil na zdravotní náklady a zlepšení kvality.
Je zřejmé, že by nefungovalo dívat se na MLR na individuálnější úrovni, protože člověk, který zůstane zdravý po celý rok, může mít pouze několik stovek dolarů v pojistných proti několika tisícům dolarů v pojistném, zatímco člověk, který je velmi nemocný může mít miliony dolarů v pojistných proti stejných několika tisícům dolarů v pojistném. Smyslem pojištění je spojit riziko každého z velké populace pojišťoven, takže tak fungují i pravidla MLR.
Na individuálním trhu pojišťovny, které nesplňují požadavky MLR, jednoduše zasílají kontroly slev přímo každému pojistníkovi nebo připisují slevy tak, aby kompenzovaly budoucí pojistné. Na trhu sponzorovaném zaměstnavatelem (velká skupina a malá skupina) však pojišťovna zašle šek na zaměstnavatele. Odtamtud může zaměstnavatel rozdělit hotovost zapsaným osobám nebo pomocí slevy snížit budoucí pojistné nebo zlepšit výhody pro zaměstnance.
Slevy MLR se obvykle nezdaňují, ale existují určité situace, ve kterých jsou (včetně situací, kdy si samostatně výdělečně činné osoby odečtou své pojistné v daňovém přiznání). IRS zde vysvětluje zdanitelnost MLR slev s několika příkladovými scénáři.
Kolik jsou slevy?
Poté, co v roce 2012 začaly na více než miliardě dolarů (na základě údajů pojišťoven z roku 2011), byly celkové slevy v příštích několika letech mnohem nižší, protože pojišťovny se zlepšily při stanovení správné výše pojistného. Ale slevy zaslané v roce 2018 byly větší, než tomu bylo v kterémkoli jiném roce od roku 2011, a slevy, které byly zaslány v roce 2019, byly větší, než kdy byly, v celkové výši více než 1,37 miliardy dolarů.
CMS každoročně zveřejňuje údaje o celkové výši rabatů a průměrných rabatech pro domácnosti v každém státě, který slevy obdržel. Za prvních osm let vrátily slevy MLR spotřebitelům více než 5 miliard dolarů:
- 1,1 miliardy USD za rok 2011 (slevy zaslané v roce 2012)
- 519 milionů USD v roce 2012 (slevy zaslané v roce 2013)
- 333 milionů $ v roce 2013 (slevy zaslané v roce 2014)
- 469 milionů $ v roce 2014 (slevy zaslané v roce 2015)
- 397 milionů USD v roce 2015 (slevy zaslané v roce 2016)
- 447 milionů USD v roce 2016 (slevy zaslané v roce 2017)
- 707 milionů USD v roce 2017 (slevy zaslané v roce 2018)
- 1,37 miliardy $ v roce 2018 (slevy zaslané v roce 2019)
- Očekává se, že slevy budou v roce 2019 větší než kdy dříve.
V roce 2019 průměrný člověk, který získal slevu MLR, dostal 154 $, ale mezi jednotlivými státy a od jednoho trhu k druhému se značně lišilo. Lidé v Kansasu, kteří dostali v roce 2019 slevy, dostali v průměru více než 1 000 USD, zatímco lidé v sedmi státech vůbec žádné slevy nedostali, protože všichni pojistitelé v těchto státech splňovali požadavky MLR.
Pojistitelé každý rok stráví několik měsíců určováním toho, jaké by mělo být jejich pojistné pro příští rok, a tyto navrhované sazby jsou dvakrát kontrolovány státními a federálními pojistnými matematiky. Zdravotní tvrzení však mohou rok od roku výrazně kolísat a prognózy, které pojišťovny používají, nemusí vždy být přesné. Slevy MLR tedy slouží jako pojistka pro případ, že by pojišťovny nepotřebovaly utratit 80% (nebo 85% na trhu velké skupiny) pojistného za náklady na zdravotní péči a zlepšení kvality.
Například v roce 2017, kdy pojišťovny stanovovaly sazby pro individuální trh pro rok 2018, existovala značná nejistota, pokud jde o to, zda Trumpova administrativa bude i nadále poskytovat federální financování pro snižování sdílení nákladů (CSR). Správa nakonec financování ukončila, ale toto rozhodnutí přišlo jen několik týdnů před zahájením otevřeného zápisu a sazby ve většině států již byly stanoveny. Pojistitelé se v mnoha případech snažili upravit své sazby ve dnech, které vedly k otevřenému zápisu, ale mnoho států již pojišťovnám doporučilo, aby své sazby zakládaly na předpokladu, že financování CSR bude ukončeno, s nižší mírou zálohování, která by byla implementována, pokud by to nebylo nakonec to tak nebude.
Avšak v Louisianě regulační orgány v září 2017 (měsíc před vyloučením financování CSR federální vládou) uvedly, že pojišťovny ve státě podaly sazby na základě předpokladu, že financování CSR skončí, a nebyl zaveden žádný záložní plán, který by se upravil tyto sazby, pokud by se federální vláda rozhodla pokračovat v poskytování financování CSR pojišťovnám. Stát místo toho objasnil, že pravidla MLR by se použila k tomu, aby to vyřešila později, přičemž zapisovatelé obdrží slevy od roku 2019, pokud budou mít dvojí financování CSR (prostřednictvím vyšších pojistných i přímého federálního financování).
To se nakonec nestalo, protože financování CSR bylo skutečně vyloučeno. Přístup Louisiany k situaci je však příkladem toho, jak lze pravidla MLR použít k zajištění konečné ochrany spotřebitelů v situacích, kdy není jisté, jak skončí nároky ve srovnání s výnosy z pojistného.
CMS umožňuje pojišťovnám zasílat slevy MLR počátkem roku 2020
Federální vláda přijala řadu kroků k řešení dopadu pandemie COVID-19 na zdravotní pojištění a přístup ke zdravotní péči. Patří mezi ně pokyny vydané Centers for Medicare and Medicaid Services v červnu 2020, které objasňují, že pojišťovny mají flexibilitu v odhadování částek slev MLR a jejich zasílání spotřebitelům dříve, než je obvyklé v roce 2020.
Podle pravidelných pravidel jsou slevy MLR buď rozesílány jednorázově do konce září, nebo připsány na budoucí pojistné splatné po konci září. Ale v roce 2020 se pojišťovny mohou místo toho rozhodnout odhadnout, kolik dluží a poslat část nebo všechny tyto peníze členům do září, nebo je připsat na pojistné, aby snížily částky, které musí pojistníci platit za své krytí. Pojistitelé a federální vláda budou i nadále v průběhu roku plně sladit přesnou částku slev MLR, ale tato flexibilita je navržena tak, aby co nejdříve získala peníze nebo prémiové úvěry lidem ve snaze pomoci lidem udržet si jejich pokrytí v platnosti během pandemie.
Je pozoruhodné, že se očekává, že slevy MLR, které budou rozeslány v roce 2020, budou obzvláště vysoké. Díky tomu by předčasné platby mohly být obzvláště užitečné pro lidi, kteří je dostávají.
Jak by návrhy na reformu zdravotnictví demokratů změnily pravidla MLR?
V březnu 2018 senátorka Elizabeth Warren (D, Massachusetts) představila zákon o ochraně zdraví spotřebitele při ochraně zdraví, jehož cílem je stabilizace a ochrana zdravotního pojištění pro spotřebitele. První část legislativy požadovala zvýšení požadavků MLR pro trh jednotlivců a malých skupin na 85%, aby byly v souladu se současnými požadavky velkých skupin.
Tato legislativa byla sponzorována několika významnými demokraty Senátu, včetně Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornie), Tammy Baldwin (Wisconsin) a Kirsten Gillibrand (New York), z nichž někteří se připojili Warren při vstupu do prezidentského závodu v roce 2020. Warrenův zákon o ochraně zdravotního pojištění pro spotřebitele však v Senátu v roce 2018 nezískal pozornost.
Legislativa slouží jako plán toho, co by někteří progresivní zákonodárci rádi viděli, takže je možné, že bychom v budoucích letech mohli vidět přísnější omezení pojišťoven. Existují však také demokraté, kteří podporují tlak na systém jednoho plátce, který by zcela vyloučil soukromé pojišťovny, což by také eliminovalo potřebu požadavků MLR.
Aby bylo jasné, mnoho pojišťoven, zejména na individuálním trhu, mělo MLR v posledních několika letech výrazně nad 80%. Některé překročily 100%, což je zjevně neudržitelné a je to důvod, proč se pojistné na jednotlivých trzích v letech 2017 a 2018 prudce zvýšilo - pojišťovny samozřejmě nemohou utrácet více za pojistná plnění, než kolik inkasují na pojistném.
U některých pojišťoven by však přechod na vyšší požadavek MLR na trzích jednotlivců a malých skupin přinutil zvýšit jejich efektivitu. Na druhé straně mince však lidé tvrdí, že pravidla MLR nepodněcují pojišťovny k vyvíjení tlaku na poskytovatele zdravotní péče (nemocnice, lékaři, výrobci léků atd.), Aby snižovali celkové náklady, protože lze jednoduše zvýšit pojistné, aby s rostoucími náklady na zdravotní péči. Pojistitelé musí utratit většinu těchto pojistných za léčebné náklady, ale pro spotřebitele může pojistné nadále růst na úrovních, které jsou neudržitelné bez subvencování pojistného.
