FatCamera / E + / Getty Images
Možná necítíte špetku, ale federální vláda ano. Soukromé pojišťovací společnosti mohou mít z vlády zisk, když vám nabízejí služby domácí péče, které se zdají být „bezplatnými“. Pokud jste někdy měli domácí posouzení rizika Medicare, možná budete chtít vědět, jak by vaše pojišťovna mohla tyto zdravotní informace používat.
Vláda spolupracuje se soukromými pojistiteli
Original Medicare je to, co tradičně znáte jako Medicare. Zahrnuje jak nemocniční pojištění (část A), tak zdravotní pojištění (část B). Medicare Part C, aka Medicare Advantage, je alternativou k Original Medicare.
Všechny plány Medicare Advantage pokrývají to, co část A a část B dělají, ale mohou vám, pokud se rozhodnou, nabídnout další služby. Proč? Protože místo toho, aby byly řízeny vládou, jsou tyto plány prováděny soukromými pojišťovnami.
Proč by soukromá pojišťovna chtěla přihlašovat lidi na Medicare? Podle definice budou příjemci buď starší 65 let, nebo pokud budou mladší, budou mít dlouhodobé zdravotní postižení. Bez ohledu na to, jak se na to díváte, je u nich vyšší riziko chronických zdravotních problémů, které pravděpodobně budou vyžadovat vyšší výdaje na zdravotní péči.
Ziskové společnosti se zapojily do podnikání Medicare, protože federální vláda jim každý měsíc vyplácí částku „na hlavu“, aby se o vás postarala. Částka, kterou pojišťovna proplácí, se zvyšuje s každým chronickým zdravotním stavem, který máte.
To je založeno na vypočítaném skóre hodnocení rizika Medicare, které odhaduje, kolik by pacient na Original Medicare utratil za zdravotní náklady. V roce 2019 se to odhadovalo na 11 545 $ za zápis.
Jak funguje hodnocení rizik Medicare
V nejlepším zájmu pojistitele je mít přístup k dobře zdokumentovanému lékařskému záznamu, který uvádí co nejvíce chronických zdravotních stavů. Tímto způsobem mohou získat nejvyšší možné skóre hodnocení rizik Medicare a více federálního financování.
Soukromí pojistitelé nemají přímý přístup k vašim lékařským záznamům. Lékařské záznamy jsou zabezpečeny vaším zdravotnickým zařízením, nikoli pojišťovnou. Pojistitel vidí pouze diagnózy, které účtují vaši lékaři a další poskytovatelé zdravotní péče. Na vaší lékařské mapě lze snadno zaznamenat informace, které nejsou do systému účtovány.
Aby bylo možné maximalizovat jejich skóre úpravy rizika Medicare, může váš pojišťovna chtít poslat k vám domů svého lékaře, který by tyto informace získal. Nemohou se spoléhat na informace poskytované po telefonu. Aby se informace mohly započítávat do skóre hodnocení rizika Medicare, musí dojít k osobnímu setkání s poskytovatelem zdravotní péče.
Posouzení rizik doma
Vaše pojišťovna vás může kontaktovat pro volitelnou domácí návštěvu. Mohou to nazvat každoroční fyzickou nebo wellness návštěvou. Ať tak či onak, propagují službu jako způsob, jak zajistit, aby jejich klienti byli v jejich domovech co nejzdravější a nejbezpečnější. Ještě lepší je, že je nabízejí zdarma.
Je to skvělá marketingová technika. Hodinu času na obličej získáte u lékaře v pohodlí domova, když máte často omezenou dobu v ordinaci lékaře. Hostující lékař zkontroluje vaše léky, vaši anamnézu, vaši rodinnou anamnézu, vaši sociální historii a provede jednoduchou fyzickou prohlídku včetně kontroly krevního tlaku.
Ačkoli vás tento lékař ve skutečnosti nebude léčit ani vám nebude předepisovat léky, všechny shromážděné informace budou sdíleny s lékařem primární péče. Ještě důležitější je, že pro pojišťovnu lze shromážděná data použít ke zvýšení vašeho skóre v hodnocení rizika Medicare.
Opravdu tyto návštěvy z dlouhodobého hlediska zlepšují kvalitu péče, kterou někdo dostává? To je nejasné. Ukázalo se však, že dělají, je zlepšit loajalitu členů k danému pojistnému plánu. Přesněji řečeno, výrazně zvýšily federální výdaje na Medicare.
Skutečná výhoda Medicare
Ať už se vydáte cestou Original Medicare nebo Medicare Advantage, stále platíte vládní prémie část A a část B. Naštěstí většina lidí získává prémie části A zdarma. Pokud si zvolíte tarif Medicare Advantage, můžete pojišťovně zaplatit také měsíční pojistné.
Bez ohledu na vaše skóre úpravy rizika vás bude váš plán Medicare Advantage stát přesně stejně. Vaše pojišťovna však získává další financování. Otázkou je, zda pojistitel použije tyto peníze navíc k tomu, aby se o vás postaral, nebo zda místo toho tyto dolary kapesuje. Federální vláda bohužel shledala, že to je pravda.
Americké ministerstvo spravedlnosti od společnosti Sutter Health v roce 2019 získalo zpět 30 milionů dolarů za nafouknutí skóre rizika Medicare za účelem zisku. V roce 2017 žalovali také UnitedHealth Group Inc., Anthem Inc. v březnu 2020 a Cigna Srpna 2020 za zneužití skóre úpravy rizika Medicare k získání vyšších plateb.
Odhaduje se, že plány Medicare Advantage překonaly vládu téměř o 70 miliard dolarů od roku 2008 do roku 2013, a to pouze na základě nesprávně upraveného skóre rizika Medicare. Pokud bude trend pokračovat, mohla by být solventnost Medicare (jak dlouho svěřenský fond Medicare vydrží) v ohrožení.
Ve stávající podobě nebude společnost Medicare do roku 2026 solventní. V té době by si mohla dovolit zaplatit pouze 90% služeb, které poskytuje v roce 2020. Můžeme si dovolit předat Medicare pojišťovacím společnostem, pokud nadále dávají lidem zisky?
Slovo od Verywell
Federální vláda platí plány Medicare Advantage sazbu „na obyvatele“ pro každého příjemce Medicare. Tato sazba je založena na skóre hodnocení rizik. S cílem posílit tato skóre a maximalizovat dolary, které dostanou od federální vlády, vám pojišťovny mohou nabídnout bezplatnou domácí návštěvu u jednoho z jejich poskytovatelů zdravotní péče.
I když to na první pohled zní dobře, jakékoli zvýšené financování, které pojistitel obdrží, nemusí nutně jít do vaší osobní zdravotní péče. Pojistitelé používají tyto návštěvy domů jako způsob, jak zvýšit zisky společnosti.
