Co je plán zvláštních potřeb Medicare?

Pokud máte chronické stavy, žijete v pečovatelském domě nebo máte dvojí nárok na Medicaid, Original Medicare (část A a část B) nemusí být pro vás to pravé. Máte na výběr, což může zahrnovat Medicare Special Needs Plan.

Různé typy plánů Medicare

Existují dva typy plánů Medicare, ty, které provozuje přímo vláda, a ty, které provozují komerční pojišťovací společnosti. V obou případech stanoví federální vláda standard péče, pokud jde o to, co musí být kryto. Obchodní plány mají navíc možnost přidat další výhody.

Medicare Cost Plan je komerční plán nabízený ve venkovských oblastech, kde může být omezený přístup k nemocnicím, specialistům a dalším zdravotnickým zdrojům. Může nabízet další výhody, jako je plán řízené péče, ale dává vám svobodu přejít na původní Medicare, kdykoli přistupujete k péči mimo síť vašeho plánu.

Od roku 2020 jsou tyto plány k dispozici pouze v Coloradu, Iowě, Illinois, Marylandu, Minnesotě, Nebrasce, Severní Dakotě, Jižní Dakotě, Texasu, Virginii a Wisconsinu.

Medicare Advantage (část C) tvoří většinu komerčních plánů. V roce 2018 se k jednomu z těchto plánů zaregistrovalo téměř 20 milionů příjemců Medicare. Plány nákladů Medicare nejsou k dispozici, pokud existují více než dvě možnosti Medicare Advantage.

Plán zvláštních potřeb Medicare (SNP) je speciální typ plánu Medicare Advantage. Stejně jako všechny plány Medicare Advantage poskytují péči v místní síti poskytovatelů a zdravotnických zařízení. Na rozdíl od tradičních plánů Medicare Advantage jsou však přizpůsobeny tak, aby vyhovovaly lékařským a sociálním potřebám chudých a lidí s chronickým onemocněním.

Existují tři různé typy plánů zvláštních potřeb Medicare:

• Chronické podmínky SNP (C-SNP)
• Duální způsobilé SNP (D-SNP)
• Institucionální SNP (I-SNP)

Chronické podmínky SNP (C-SNP)

Chronické stavy SNP jsou určeny lidem, kteří mají specifické zdravotní potíže. Plán poskytne služby určené k maximalizaci zdravotních výsledků pro daný stav (stavy).

Například se ujistí, že ve vaší síti existují specialisté, kteří léčí tento stav, a že do vašeho lékového vzorce jsou zahrnuty vhodné léky. Mohou být přiděleni koordinátoři péče, kteří vám pomohou sledovat váš pokrok.

V současné době Centers for Medicare and Medicare Services (CMS) uznává pouze 15 chronických onemocnění a kategorií nemocí pro způsobilost k C-SNP. Chcete-li požádat o jeden z těchto plánů, musíte mít jeden z následujících zdravotních stavů:

• Autoimunitní poruchy (polyarteritis nodosa, polymyalgia rheumatica polymyositis, revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes)
• Rakovina, s výjimkou předrakovinových nebo situací in situ
• Kardiovaskulární poruchy (arytmie, onemocnění věnčitých tepen, onemocnění periferních cév a chronická žilní tromboembolická porucha)
• Chronická závislost na alkoholu a jiných drogách
• Chronické srdeční selhání
• Chronické onemocnění plic (astma, chronická bronchitida, emfyzém, plicní fibróza a plicní hypertenze)
• Chronické stavy duševního zdraví (bipolární poruchy, velké depresivní poruchy, paranoidní porucha, schizofrenie a schizoafektivní porucha)
• Demence
• Diabetes mellitus
• Konečné stadium onemocnění jater
• Konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD) vyžadující dialýzu
• Hematologické poruchy (aplastická anémie, hemofilie, imunitní trombocytopenická purpura (ITP), myelodysplatický syndrom a srpkovitá nemoc)
• HIV / AIDS
• Neurologické poruchy (amyotrofická laterální skleróza (ALS), epilepsie, Huntingtonova choroba, roztroušená skleróza, paralýza, Parkinsonova choroba, polyneuropatie, spinální stenóza a neurologický deficit související s cévní mozkovou příhodou)
• Mrtvice

Duální způsobilé SNP (D-SNP)

V roce 2018 mělo 12,2 milionu lidí dvojí nárok na Medicare a Medicaid. Sedmdesát procent dostalo plné výhody Medicaid, zatímco zbytek získal částečné výhody.

Abyste se mohli kvalifikovat na Dual Eligible SNP, musíte mít nárok na plné výhody Medicaid nebo jinak nárok na výhody podle jednoho ze čtyř Medicare Savings Programů:

• Kvalifikovaný postižený a pracující jedinec (QDWI)
• Kvalifikační jedinec (QI)
• Kvalifikovaný příjemce Medicare (QMB)
• Specifikovaný příjemce s nízkými příjmy pro zdravotnické zařízení (SLMB)

V závislosti na D-SNP možná budete (nebo možná nebudete) muset sdílet náklady s Medicare. Sdílení nákladů se týká vašeho platícího spoluúčastí Medicare, spoluúčastí a / nebo spoluúčastí. Celkovým cílem je udržet nízké náklady.

Institucionální SNP (I-SNP)

Ne každý se dokáže o sebe postarat sám doma. Data z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) konstatují, že v roce 2016 žilo v pečovatelských domech 1,4 milionu lidí a více než 811 000 v komunitách rezidenční péče.

Institucionální SNP si klade za cíl zlepšit zdraví lidí vyžadujících dlouhodobou péči. Cílem je poskytnout preventivní péči a snížit potřebu hospitalizace.

Chcete-li mít nárok na jeden z těchto plánů, musíte pobývat v některém z následujících typů zařízení po dobu 90 dnů nebo déle.

• Ústavní psychiatrické zařízení (IPF)
• Zařízení pro přechodnou péči o osoby s mentálním postižením (ICF / IDD)
• Ošetřovatelské zařízení dlouhodobé péče (NF), běžněji označované jako dům s pečovatelskou službou
• Kvalifikované ošetřovatelské zařízení pro dlouhodobou péči (LTC) (SNF)

Pokud někdo dostává častou zdravotní péči doma, může také získat nárok na I-SNP. Každý stát má svá vlastní pravidla, jaká úroveň péče je doma nutná, aby se kvalifikoval pro jeden z těchto plánů.

Jak a kdy se zaregistrovat

Abyste měli nárok na plán speciálních potřeb Medicare, musíte být zapsáni do Medicare části A i části B.

Pokud splňujete také požadavky na plán (např. Kvalifikační zdravotní stav, způsobilost Medicaid nebo institucionalizace), můžete se přihlásit do Medicare Special Needs Plan, kdykoli se ve vaší oblasti otevře. Chcete-li vyhledat dostupné plány, přejděte do vyhledávače plánů Medicare.

Pojišťovna vás upozorní, pokud z jakéhokoli důvodu ztratíte nárok na tarif. To by se mohlo stát, pokud již nepotřebujete dialýzu pro onemocnění ledvin, již nemáte nárok na dávky Medicaid nebo se přestěhujete z ústavního zařízení.

Máte dva měsíce od okamžiku tohoto oznámení, abyste se zapsali do alternativního plánu Medicare. Toto se nazývá vaše zvláštní období registrace. Pokud se zaregistrujete k plánu Medicare později, můžete být chyceni bez pokrytí Medicare, dokud se nebudete moci zaregistrovat během Obecného období registrace nebo Otevřeného období registrace.

Slovo od Verywell

Většina lidí jde cestou Original Medicare nebo tradičním plánem Medicare Advantage. Možná budete lepší, když půjdete s plánem zvláštních potřeb Medicare, pokud máte určité zdravotní potíže, máte nárok na Medicaid nebo pokud žijete v zařízení dlouhodobé péče. Zkoumejte plány ve vaší oblasti, abyste zjistili, zda se k sobě hodí.