Americký zákon o zdravotní péči: Plán reformy zdravotního stavu GOP

Americký zákon o zdravotní péči (AHCA) byl návrh zákona z roku 2017, který by zrušil a / nebo nahradil významnou část zákona o cenově dostupné péči. Nebylo by to úplné zrušení, protože AHCA byl zákon o usmíření, a ty mohou řešit pouze problémy, které mají přímý dopad na federální výdaje.

Sněmovna reprezentantů schválila návrh zákona v květnu 2017 poměrem hlasů 217 - 213 (k jeho přijetí potřebovalo 216; sněmovní demokraté se všeobecně postavili proti, ale proti němu hlasovalo pouze 20 sněmovních republikánů). Krátce nato se sněmovní republikáni připojili k prezidentovi Trump, viceprezident Pence a tehdejší tajemník HHS Tom Price na oslavě v Bílém domě. Ale AHCA nakonec zemřel v Senátu a ACA nebyl zrušen.

Na konci roku 2017 byl přijat zákon o snížení daní a pracovních míst, který zahrnoval zrušení individuálního mandátu ACA od roku 2019. A byly zrušeny také některé daně ACA, včetně daně Cadillac. Ale jinak je zákon o cenově dostupné péči od roku 2020 stále nedotčen - i když čelí soudnímu řízení, které se nakonec dostane k Nejvyššímu soudu. ACA však v současné době již nečelí hrozbě zrušení Kongresu, protože Demokraté znovu získali kontrolu nad sněmovnou od roku 2019.

AHCA však byla významným právním předpisem a u domácích republikánů byla úspěšná. Poskytuje dobrý přehled o druzích návrhů na reformu zdravotní péče, které mají tendenci získávat podporu republikánů, a přestože nebyla nikdy přijata, je užitečná, pokud jde o pochopení toho, jak se GOP dívá na reformu zdravotní péče.

Andrew Brookes / Getty Images

Co by AHCA udělala

AHCA byla oficiálně představena ve sněmovně 20. března a prošla o necelých sedm týdnů později. Během této doby prošla několika významnými změnami prostřednictvím změn. Jedním z nejkontroverznějších aspektů hlasování sněmovny bylo, že přišlo dříve, než nestranný stranický rozpočtový úřad (CBO) měl čas vyhodnotit revidovaný návrh zákona a promítnout jeho dopad.

CBO učinil návrh zákona v polovině března a znovu o několik dní později poté, co zákonodárci přidali pozměňovací návrh manažera k legislativě. V obou případech se předpokládalo, že AHCA bude mít za následek 24 milionů dalších nepojištěných lidí USA do roku 2024. Předpokládalo se však, že pozměněný návrh zákona sníží v nadcházejícím desetiletí federální schodky pouze o 150 miliard USD, na rozdíl od snížení plánovaného pro původní verzi AHCA o 337 miliard USD.

Po druhém skóre CBO přidali House Republicans k AHCA tři významné dodatky:

• Dodatek k vytvoření „neviditelného programu sdílení rizik“, který by poskytl federální fondy 15 miliard dolarů, které by pomohly pokrýt náklady na velké škody na trhu individuálního zdravotního pojištění.
• MacArthurův dodatek, který by státům umožnil odhlásit se z některé ochrany spotřebitele ACA. Podle podmínek tohoto dodatku se státy mohly rozhodnout umožnit pojišťovnám zvýšit poměr věkové hranice pojistného nad uloženou horní hranici 5: 1. AHCA (v rámci ACA je to 3: 1 strop), předefinovat základní přínosy ACA pro zdraví a pomocí anamnézy určit pojistné pro žadatele, kteří v předchozím roce zaznamenali rozdíl v krytí.
• Uptonský dodatek, který byl zaveden den předtím, než sněmovna schválila schválení AHCA, měl zmírnit mírné obavy republikánů ohledně dopadu MacArthurova dodatku. Uptonská novela by poskytla federální financování ve výši 8 miliard USD (pro roky 2018 až 2023), které by mělo být použito k vyrovnání některých vyšších pojistných, které mohli lidé s již existujícími podmínkami zažít ve státech, které se rozhodly umožnit pojistitelům založit pojistné na anamnéze když žadatelé měli rozdíl v pokrytí.

MacArthurův pozměňovací návrh zvítězil nad konzervativním sněmovním výborem Svobody a Uptonský pozměňovací návrh zajistil dostatečnou podporu umírněných republikánů, aby byl návrh zákona schopný k dosažení vítězství v sněmovně.

Ale když zákonodárci ve sněmovně schválili zákon, ještě nevěděli, jaký dopad bude mít jejich zákon na nepojištěnou sazbu nebo na federální výdaje. Hlasovali o návrhu zákona jen několik hodin po zavedení konečné změny a CBO trvalo téměř tři týdny, než dokončili hodnocení aktualizovaného návrhu zákona.

Aktualizované skóre: 23 milionů méně pojištěných; Snížení schodku o 119 miliard $

Dne 24. května CBO zveřejnila aktualizovanou analýzu AHCA, která zohledňuje tři nové změny. Dospěli k závěru, že pozměněná verze AHCA (která prošla sněmovnou téměř před třemi týdny) by vedla k 51 milionům nepojištěných lidí do roku 2026, což je nárůst z 28 milionů v rámci ACA. Tento nárůst o 23 milionů nepojištěných byl menší než předchozí nárůst o 24 milionů dalších nepojištěných obyvatel, ale stále by to byla alarmující trajektorie, pokud jde o nepojištěnou sazbu.

Aktualizované skóre CBO předpokládalo, že federální deficity by se v rámci AHCA snížily o 119 miliard USD (menší úspory než původně předpokládané 337 miliard USD a 150 miliard USD, které CBO odhadovala v březnu).

Podle revidované analýzy CBO by AHCA v příštím desetiletí snížila federální výdaje Medicaid o 834 miliard dolarů. Úspory by pocházely ze dvou různých úhlů:

• Omezení expanze ACA na Medicaid (žádný z 19 států, které od roku 2017 nerozšíří Medicaid, by to nedokázaly, a státy, které rozšířily pokrytí, by nebyly schopny zapsat nové příjemce na úrovni expanze federální financování po konci roku 2019) a
• Přepnutí celkového federálního financování Medicaid ze současného otevřeného systému shody na blokování grantů nebo přidělování na obyvatele. Obě možnosti by skončily u států, které mají dlouhodobě méně federálního financování Medicaid.

Verze Senátu AHCA

Poté, co AHCA prošla sněmovnou, začali republikánové Senátu psát vlastní verzi návrhu zákona. Během léta 2017 nakonec představili tři samostatné účty, ale všechny neprošly:

• Zákon o usmíření za lepší péči
• Zákon o usmíření o zrušení Obamacare z roku 2017
• Zákon o svobodě zdravotní péče, alias „Skinny Repeal“

Návrh zákona „Skinny Repeal“ byl třetím a posledním pokusem o schválení verze AHCA v Senátu. To byl návrh zákona, který senátor John McCain (R, Arizona) skvěle dal palec dolů a připojil se k kolegům republikánům Susan Collins (Maine) a Lisě Murkowski (Aljaška) - spolu se všemi demokraty a nezávislými v Senátu - aby porazili úsilí o zrušení ACA.

V následujících týdnech byl do sněmovny přidán MacArthurův dodatek, který v této komoře zvítězil nad ultrakonzervativními republikány. Probíhala intenzivní debata o otázce ochrany lidí s již existujícími podmínkami. To se stalo dokonce bodem pro mluvení Jimmyho Kimmela, který pomocí příběhu o operaci srdce svého novorozeného syna ilustroval důležitost pokrytí již existujících stavů bez výjimky.

Důraz na ochranu lidí s již existujícími podmínkami je i nadále hlavním důvodem, který obhájci uvádějí pro zachování a posílení ACA. A potenciální problémy, kterým by lidé s již existujícími podmínkami čelili v rámci AHCA, byly velkou součástí toho, proč legislativa v Senátu nepřijala.