Seznam pouze pro hospitalizované: Jak Medicare platí za vaši chirurgii

Chirurgie není levná a budete chtít vědět, jak (nebo jestli) za ni Medicare zaplatí dlouho předtím, než se dostanete pod nůž. Jednoduše řečeno, Medicare pokryje vaši operaci buď v části A, nebo v části B. Ta by vás mohla stát z kapesných výdajů další tisíce.

Příprava na operaci

Před operací musíte myslet na několik věcí. První samozřejmě je, zda je postup nezbytný, nebo zda existují jiné alternativy léčby. Poté přichází logistika toho, jak a kde bude vaše operace provedena. Nakonec kolik zaplatí pojištění na účet? Bez předchozího řešení těchto problémů byste neměli podstoupit žádnou volitelnou operaci nebo zákrok.

Stejně jako většina věcí pod deštníkem Medicare není všechno černé a bílé. Jen málo lidí si je vědomo toho, že Centers for Medicare and Medicaid (CMS) zavedl seznam operací, které budou pokryty v části A. Medicare. Jiné operace, pokud nedojde ke komplikacím a osoba podstupující operaci nemá významné chronické stavy které je vystavují vysokému riziku komplikací, výchozí je část Medicare část B. To má vliv nejen na to, kolik zaplatíte, ale také na to, kde lze operaci provést.

Seznam chirurgických zákroků pouze u hospitalizovaných pacientů v Medicare

CMS každoročně vydává aktualizovaný seznam chirurgických zákroků pouze pro hospitalizované pacienty. Operace na tomto seznamu nejsou vybírány libovolně. Vzhledem ke složitosti postupu, riziku komplikací, potřebě pooperačního monitorování a předpokládané prodloužení doby na zotavení CMS chápe, že tyto operace vyžadují vysokou úroveň péče. Mnohé z nich jsou kardiovaskulární operace a procedury.

Mezi příklady operací pouze s hospitalizací patří:

• Roubování bypassu koronární arterie (CABG)
• Žaludeční bypass pro obezitu
• Oprava srdeční chlopně nebo výměna chlopně
• Částečná kolektomie (částečné odstranění tlustého střeva)

Možná vás překvapí zjištění, že na seznamu je velmi málo spinálních výkonů. Ve skutečnosti většina typů spinálních fúzí a discektomií není pouze lůžková. Další běžné postupy byly jednou na seznamu, ale od té doby byly odstraněny. Od roku 2018 již nebude část A nahrazena úplnou náhradou kolenního kloubu, tj. Celkovou artroplastikou kolenního kloubu. Celková náhrada kyčelního kloubu byla ze seznamu vyřazena v roce 2020. Nyní jsou považovány za postupy části B.

Z důvodu bezpečnosti příjemců Medicare musí být v nemocnici prováděny pouze hospitalizace. Část A Medicare pokrývá většinu chirurgických nákladů a v roce 2021 zaplatíte spolu s 20% poplatků za lékaře spoluúčast ve výši 1 484 USD.

Chirurgie prováděné v centrech ambulantní chirurgie

Operace na seznamu pouze pro hospitalizované pacienty nelze provádět v ambulantním chirurgickém centru (ASC). CMS ve skutečnosti zveřejňuje konkrétní seznam ambulantních operací, které lze provádět v ASC. Tento seznam se označuje jako Dodatek AA.

Podle definice je ASC ambulantní zdravotnické zařízení, kde se provádějí operace. Může, ale nemusí být spojen s nemocnicí. Můžete také slyšet ASC označované jako centra chirurgie stejného dne.

Podle pokynů CMS „chirurgické kódy, které jsou zahrnuty v seznamu krytých chirurgických výkonů ASC, jsou ty, u kterých bylo stanoveno, že nepředstavují žádné významné bezpečnostní riziko pro příjemce Medicare, pokud jsou poskytovány v ASC, a u nichž se neočekává, že budou vyžadovat aktivní lékařské sledování půlnoc dne, kdy se provádí chirurgický zákrok (přenocování). “ Jednoduše řečeno, tyto operace mají nízké riziko a neočekává se, že by vyžadovaly péči a monitorování po 24 hodinách.

Mezi příklady postupů, které lze v ACS provést, patří:

• Odstranění katarakty
• Kolonoskopie s biopsií nebo bez ní
• Epidurální injekce pro bolesti zad
• Biopsie prostaty
• Terapie rázovými vlnami pro ledvinové kameny

Tyto operace budou pokryty Medicare část B.Budete požádáni, abyste zaplatili 20% soupojištění všech aspektů vaší péče, od anestezie přes IV terapii, přes lékařské zásoby až po léky na pokoj a stravu a samozřejmě za samotnou operaci. Pokud ASC tyto náklady jinak neshromažďuje (ai když jsou), je snadné vidět, že byste utratili mnohem více, než je odečitatelná částka A.

Chirurgické seznamy CMS a bezpečnost pacientů

Seznam chirurgických zákroků pouze pro hospitalizované osoby není pouze o platbě; jde také o bezpečnost.

Personál v nemocnici je velmi odlišný od personálu v ASC. Zatímco nemocnice má 24hodinové zdroje, ASC mohla přes noc snížit počet zaměstnanců. Většina ASC nebude mít po několika hodinách na místě lékaře.

Pokud dojde ke komplikaci po několika hodinách, je nepravděpodobné, že by ASC mělo k dispozici náležité zdroje a personál pro její správu. To může vyžadovat převoz pacienta do nedaleké nemocnice. Protože péče v ASC je omezena na 24hodinový pobyt, pokud by pacient potřeboval více času na zotavení, musel by být také převezen do nemocnice.

Z těchto důvodů musí být všechny postupy uvedené v seznamu Pouze pro hospitalizované osoby prováděny v nemocnici. To však neznamená, že další operace nebudou prováděny v nemocničním prostředí. Pokud chirurgický zákrok není na seznamu pouze pro hospitalizované pacienty a není na dodatku AA, musí být také proveden v nemocnici.

Porovnání tradiční Medicare s výhodou Medicare

Tradiční Medicare (část A a část B) a Medicare Advantage (část C) se řídí odlišnými pravidly. Zatímco tradiční Medicare dodržuje všechny výše popsané platební pokyny, plány Medicare Advantage nemusí. Mohou se rozhodnout platit za ambulantní nebo ambulantní operace, tj. Platit více či méně, bez ohledu na to, zda jsou v seznamu Pouze hospitalizovaní. To by pro vás mohlo představovat finanční potíže.

Bez ohledu na to, jaký plán Medicare máte, musí být chirurgický zákrok na seznamu Pouze pro hospitalizaci proveden v nemocnici.

Plán Medicare Advantage může mít výhody. Zvažte rehabilitační péči po operaci. Chcete-li, aby tradiční Medicare platil za pobyt ve kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, musíte být hospitalizováni alespoň tři po sobě jdoucí dny. Plány Medicare Advantage mají možnost upustit od třídenního pravidla. To vám může značně ušetřit náklady na rehabilitaci, pokud bude pobyt v nemocnici kratší.

Slovo od Verywell

Medicare nezachází se všemi operacemi stejně. Seznam chirurgických zákroků určených pouze pro hospitalizované pacienty vydává každý rok CMS. Tyto postupy jsou automaticky schváleny pro pokrytí části A a musí být provedeny v nemocnici. Všechny ostatní operace, pokud nedojde ke komplikacím, jsou zahrnuty v části B.

CMS také vydává každoroční Dodatek AA, který specifikuje, jaké ambulantní (tj. Nikoli lůžkové) postupy lze provádět v centrech ambulantní chirurgie. Všechny zbývající ambulantní operace musí být provedeny v nemocnici pro kohokoli v Medicare.

Zjistěte předem, do které skupiny spadá váš postup, abyste si jej mohli lépe naplánovat a vyhnout se dalšímu stresu.