Lisa Bodvar / Getty Images
Přiměřeným a obvyklým poplatkem je částka, kterou určitá zdravotní pojišťovna (nebo zdravotní plán pojištěnce) určí jako běžný nebo přijatelný rozsah platby za konkrétní zdravotní službu nebo lékařský zákrok. Přiměřené a obvyklé poplatky se u jednotlivých pojišťoven liší a v různých lokalitách.
Pojistitel posoudí průměrný poplatek, který si všichni poskytovatelé zdravotní péče v dané oblasti účtují za konkrétní službu, a na této částce založí přiměřený a obvyklý poplatek. Obecně platí, že pojistitel nebude platit více než přiměřený a obvyklý poplatek za konkrétní službu, bez ohledu na to, kolik účtuje poskytovatel zdravotní péče.
Lisa Bodvar / Getty Images
Plány řízené péče: Za péči mimo síť se platí přiměřené a obvyklé poplatky
Téměř všechny zdravotní plány jsou dnes plány spravované péče (HMO, PPO, EPO nebo POS plány). V plánech řízené péče, pokud pacienti zůstanou v síti poskytovatelů plánu zdraví, nemusí si dělat starosti s tím, jaké množství je považováno za přiměřené a obvyklé. Místo toho bude pojišťovna sjednávat sazbu s poskytovatelem. Tato sjednaná sazba je podobná přiměřené a obvyklé sazbě, kromě toho, že se liší od jednoho poskytovatele k druhému, a to i v rámci stejné geografické oblasti a pro stejnou pojišťovnu. Je to proto, že při stanovování sjednané sazby jsou zahrnuty další faktory, včetně věcí, jako je objem obchodů, které má pojišťovna poslat poskytovateli, a záznamy poskytovatele o úspěšných výsledcích.
Když pacient v plánu spravované péče obdrží léčbu od poskytovatele zdravotní péče v síti, částka, kterou musí pacient zaplatit, je založena na sjednané sazbě a je omezena částkou odpočitatelné částky, spoluúčasti, spoluúčasti nebo mimo kapesní maximum.
Pokud však plán pacienta pokrývá péči mimo síť (obvykle pouze plány POS a PPO), přijde na rozumný a obvyklý poplatek, když pacient vyjde mimo síť. Je to proto, že poskytovatel mimo síť nepodepsal žádné smlouvy s pojišťovnou, a proto neexistuje žádná sjednaná sazba.
Některé příklady pomáhají ukázat, jak to funguje
Dinesh má vysoký odpočitatelný zdravotní plán (HDHP) s odpočitatelnou částkou 5 000 $, maximálně 7 000 $ do kapsy (nejvyšší přípustná pro HDHP v roce 2021) a síť PPO. Jeho zdravotní plán bude platit pouze za preventivní péči před odečitatelnou částkou. Jde k lékaři v síti, který si účtuje 300 $ za péči, kterou dostává Dinesh. Ale Dineshova zdravotní pojišťovna a jeho lékař již stanovili sjednanou cenu 220 USD za tuto službu. Lékař tedy odepíše dalších 80 $ a Dinesh musí zaplatit 220 $, které se započítají do jeho spoluúčasti.
Nyní řekněme, že Dinesh má velký nárok později v tomto roce a splňuje jeho plnou spoluúčast. V tomto bodě začíná jeho zdravotní plán platit 80% jeho nákladů v síti a 60% jeho nákladů mimo síť (všimněte si, že do dalších 2 000 $, které se započítají pouze jeho náklady mimo síť v kapse) musí zaplatit, aby dosáhl svého maxima 7 000 $ z kapsy; plán má pravděpodobně vyšší limit z kapsy - nebo vůbec žádný limit - pro poplatky vzniklé mimo síť).
Poté se rozhodne navštívit lékaře, který není v síti jeho zdravotního plánu. Jeho pojišťovna zaplatí 60% - ale to neznamená, že zaplatí 60% z jakéhokoli poplatku lékaře mimo síť. Místo toho zaplatí 60% přiměřené a obvyklé částky.
Pokud tedy lékař účtuje 500 $, ale Dineshův pojistitel určí, že přiměřená a obvyklá částka je pouze 350 $, jeho zdravotní plán zaplatí 210 $, což je 60% z 350 $. Doktorka ale stále očekává, že dostane celých 500 $, protože nepodepsala smlouvu, která by souhlasila s nižší cenou. Poté, co Dineshův pojistitel zaplatí 210 $, může lékař účtovat Dinesh za dalších 290 $. Na rozdíl od lékaře v síti, který musí odepsat částku poplatku nad sazbu sjednanou v síti, poskytovatel mimo síť nemá žádnou povinnost odepsat jakoukoli částku nad přiměřenou a obvyklou částku.
[Všimněte si, že některé státy zavedly pravidla na ochranu spotřebitelů před fakturací zůstatku, která je považována za „překvapení“, ke které dochází v nouzových situacích nebo když pacient jde do nemocnice v síti, ale poté je ošetřen poskytovatelem mimo síť, zatímco zařízení v síti. A nový federální zákon vstoupí v platnost v roce 2022 a zakáže celostátní fakturaci překvapivých zůstatků, s výjimkou poplatků za pozemní záchranné služby.]
Plány odškodnění: Platí přiměřené a obvyklé poplatky, ale tyto plány má jen velmi málo lidí
Podle analýzy zdravotních plánů sponzorovaných zaměstnavatelem Kaiser Family Foundation z roku 2020 má pouze 1% krytých zaměstnanců tradiční plány odškodnění - téměř každý místo toho spravoval krytí péče (to se za posledních několik desetiletí změnilo; pojištění odpovědnosti pokleslo z laskavosti, protože zdravotní pojišťovny se obracejí na řízenou péči ve snaze snížit náklady a zlepšit výsledky pacientů).
Tradiční plány odškodnění však fungují jinak. Nemají sítě poskytovatelů, takže neexistuje ani vyjednaná cena sítě. Registrovaní mohou navštívit libovolného lékaře, kterého si vyberou, a poté, co pacient zaplatí spoluúčast, plán pojištění obvykle zaplatí určité procento nákladů.Plán odškodnění však platí procento přiměřených a obvyklých nákladů, spíše než procento částky, kterou poskytovatel zdravotní péče účtuje. Můžete si to představit podobně jako výše popsaný scénář mimo síť, protože každý lékař je mimo síť s plánem odškodnění.
Stejně jako u poskytovatelů mimo síť, když mají pacienti plány spravované péče, je pacient s krytím odškodnění odpovědný za náklady lékaře nad částku, kterou pojišťovna platí. Poskytovatel zdravotní péče není povinen přijmout přiměřené a obvyklé poplatky jako platbu v plné výši a může pacientovi poslat účet za vše, co zbylo poté, co plán odškodnění vyplatí jejich část. Za těchto okolností mohou pacienti vyjednávat přímo s poskytovatelem zdravotní péče - někteří sníží například celkovou částku, pokud pacient zaplatí v hotovosti, nebo budou souhlasit s nastavením platebního režimu.
Zubní procedury
Plány odškodnění jsou u pojištění zubů běžnější než u zdravotního pojištění, ale většina zubních pojišťoven nyní používá sítě spravované péče a plány odškodnění tvoří malou část z celkového počtu.
Stejně jako u zdravotního plánu odškodnění nebo péče mimo síť u plánu zdraví PPO nebo POS funguje krytí odškodnění zubů na základě přiměřených a obvyklých poplatků. Tento plán bude mít obvykle spoluúčast a poté zaplatí procento přiměřeného a obvyklého poplatku za konkrétní zubní službu. Za zbytek zubařského poplatku bude odpovědný pacient.
Pokud se použijí přiměřené a obvyklé poplatky, možná budete muset hledat náhradu u svého pojistitele
Když váš zdravotní plán používá přiměřené a obvyklé poplatky (na rozdíl od sazby sjednané v síti), znamená to, že mezi vaším zdravotním plánem a poskytovatelem zdravotní péče, kterou používáte, neexistuje žádná síťová dohoda. Je to buď proto, že jdete mimo síť svého plánu, nebo proto, že máte plán odškodnění. Mějte na paměti, že pokud máte zdravotní plán, který vůbec nepokrývá péči mimo síť, což je obecně případ HMO a EPO, budete muset zaplatit celý účet, pokud půjdete ven - sítě; přiměřené a obvyklé poplatky nebudou součástí rovnice, protože váš pojistitel nebude platit nic (s výjimkou pohotovostní péče a výše popsaných scénářů fakturace překvapivé rovnováhy podle státních nebo federálních pravidel určených k ochraně spotřebitelů v za těchto okolností).
Pokud poskytovatel zdravotní péče nemá dohodu s vaším pojistitelem, nemusí být ochoten zaslat účet vašemu pojistiteli. Místo toho mohou očekávat, že jim zaplatíte celou částku (všimněte si, že to bude vše, co si zaúčtují - nikoli přiměřený a obvyklý poplatek) a poté požadovat náhradu od vaší pojišťovny.
Pokud dostáváte lékařskou péči u poskytovatele, který nemá smluvní smlouvu s vaší pojišťovnou, ujistěte se, že předem rozumíte tomu, jak bude fakturace fungovat. Pokud budete muset zaplatit celý účet a poté požádat o částečnou náhradu od svého pojistitele, může vám lékař nechat část zaplatit předem a poté počkat, až zaplatíte zbytek, dokud nedostanete náhradu od svého pojistitele. Ale opět je to něco, co budete chtít předem vyřešit, abyste byli vy a vaši poskytovatelé zdravotní péče na stejné stránce.
Také známý jako
Přiměřený a obvyklý poplatek se také běžně označuje jako obvyklý poplatek, přiměřený poplatek a obvyklý poplatek.
