Podle zákona podepsaného prezidentem Barackem Obamou v roce 2010 je zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči - obecně známý jako zákon o cenově dostupné péči nebo ACA - odpovědný za nejrozsáhlejší reformy systému zdravotní péče v USA od přijetí Medicare a Medicaid v roce 1965 .
Adam Berry / Getty ImagesPozadí
Republikáni, kteří byli ostře napadeni v duchu stran, se postavili proti zákonu o cenově dostupné péči a k popisu tohoto zákona posměšně použili výraz Obamacare. Je však třeba poznamenat, že ačkoli žádný republikáni nehlasovali pro konečný návrh zákona, proces vytváření ACA byl velmi oboustranný. Do roku 2012 přijal prezident Obama termín Obamacare a nyní je široce používán příznivci i odpůrci zákona. Ale diskuse o ACA pokračovala i po jeho schválení, s četnými soudními výzvami proti zákonu.
CoJsoureformy?
ACA provedla celou řadu reforem. Některé jsou více zákulisí, včetně platebních reforem, efektivity systému Medicare a zaměření na hodnotovou péči. Mnohé z těchto reforem však významně změnily prostředí zdravotního pojištění v Americe, včetně krytí, přístupu a dostupnosti. Převážná část těchto reforem zaměřených na spotřebitele se vztahovala na individuální trh a do určité míry i na trh malých skupin. Ale došlo také ke změnám na trhu velkých skupin a pro Medicare a Medicaid. Zde je souhrn některých nejdůležitějších změn (všimněte si, že plány babiček a dědečků jsou osvobozeny od mnoha - ale ne všech - požadavků ACA):
Zaručené pokrytí emise na individuálním trhu
Všechny jednotlivé hlavní plány zdravotní péče zakoupené od roku 2014 byly zaručeně vydány. ACA brání pojišťovnám v tom, aby odmítly pokrýt lidi s již existujícím stavem, nebo jim účtovat vyšší pojistné kvůli již existujícímu stavu. To platí na burzách i mimo ně a představuje významnou změnu oproti fungování jednotlivých trhů před rokem 2014 téměř v každém státě. [Všimněte si, že i když jsou krátkodobé zdravotní plány někdy označovány jako hlavní lékařské plány, nejsou regulovány ACA a stále využívají lékařské upisování.]
Výměny zdravotního pojištění
Vytvoření výměn zdravotního pojištění nebo trhů, kde si jednotlivci a rodiny - a v některých státech malé podniky - mohou zakoupit kvalifikované plány zdravotního pojištění se zaručeným vydáním. Všimněte si, že v každém státě existuje pouze jedna oficiální burza. Ve většině států je to HealthCare.gov, ale DC a 12 států mají plně státní burzy a pro registraci používají své vlastní webové stránky. Jednotlivé hlavní lékařské plány lze také zakoupit přímo od pojišťoven (s výjimkou DC, kde se všechny plány prodávají prostřednictvím burzy) a pokrytí je stále zaručeno.
Omezená registrace Windows
Bez ohledu na to, zda je jednotlivé hlavní zdravotní pojištění zakoupeno prostřednictvím burzy nebo přímo od pojišťovny, je k dispozici pouze během otevřené registrace nebo zvláštního období registrace (s výjimkou Nevady, kde je možné ji zakoupit po celý rok, ale s čekací dobou před nabývá účinku). Před ACA bylo možné zakoupit si hlavní zdravotní pojištění kdykoli, ale žadatelé podléhali lékařskému upisování téměř ve všech státech.
Prémiové dotace
ACA poskytuje kupujícím s nízkými a středními příjmy dotace (prémie na daňové úlevy), aby byl nákup zdravotního pojištění dostupnější. Aby měli zapsaní nárok na tyto prémiové dotace, nemohou mít příjem vyšší než 400% úrovně chudoby nebo 103 000 $ pro čtyřčlennou rodinu v roce 2020. Nad 400% úrovně chudoby není k dispozici žádná finanční pomoc (pokud nejste v Kalifornii) , kde státní program doplňuje federální dotace), takže dostupnost zdravotního pojištění je mnohem subjektivnější pro lidi s příjmy nad touto úrovní.
Snížení sdílení nákladů
Existují také dotace na snížení hotových nákladů způsobilých zapsaných, kteří si na burze vybírají stříbrné plány (příjem nesmí v roce 2019 překročit 250 procent úrovně chudoby nebo 64 375 $ pro čtyřčlennou rodinu). Tyto dotace pomáhají zlepšit přístup ke zdravotní péči snížením množství peněz, které musí zapisovatelé platit, když dostávají lékařskou péči.
Individuální mandát
V daňových letech 2014 až 2018 ACA rovněž uložila daňovou pokutu těm, kteří zůstali nepojištěnými; pokuta vstoupila v platnost v roce 2014 a postupně se zvýšila na maximální úroveň do roku 2016. Přestože stále existuje zákon vyžadující většinu Američanů udržovat minimální základní zdravotní pojištění, pokuta za nedodržení byla od ledna 2019 snížena na 0 USD , v souladu s podmínkami zákona o daňových škrtech a pracovních místech (HR1), který byl přijat koncem roku 2017. Lidé již nepodléhají sankcím za to, že nejsou pojištěni, pokud nežijí v jednom ze států, kde mají jednotlivé státní mandáty (a pokuty) byly implementovány.
Odstranění doživotních a ročních limitů
ACA vyloučila roční a doživotní stropy dolaru, kolik bude pojišťovna platit za pojištěnou zdravotní péči (základní zdravotní výhody), a omezuje maximální částky. Zdravotní plány velké skupiny nejsou vyžadovány k pokrytí všech základních zdravotních přínosů (většina však), ale u všech základních zdravotních přínosů, které pokrývají, nemohou uvalit žádné dolarové limity na to, kolik za tyto služby zaplatí.
Základní přínosy pro zdraví
ACA vyžaduje, aby plány zdravotního pojištění na trzích jednotlivců a malých skupin pokrývaly deset základních přínosů pro zdraví. Jednou ze základních kategorií přínosů pro zdraví je preventivní péče a vyžaduje se pokrytí celé řady služeb preventivní péče bez sdílení nákladů. Ačkoli velké skupinové plány nejsou vyžadovány k pokrytí úplného seznamu základních zdravotních přínosů, jsou vyžadovány velké skupinové plány bez dědičnosti k pokrytí preventivní péče bez sdílení nákladů.
Požadavky na pojistněmatematickou hodnotu
Na trzích pro jednotlivce a pro malé skupiny musí všechny plány vydané od roku 2014 (s výjimkou katastrofických plánů na individuálním trhu) zapadat do jedné ze čtyř „kovových“ úrovní, které jsou stanoveny na základě pojistně-matematické hodnoty.
Mandát zaměstnavatele
ACA vyžaduje, aby velcí zaměstnavatelé - ti s 50 a více zaměstnanci na plný úvazek - nabídli dostupné zdravotní pojištění s minimální hodnotou všem zaměstnancům na plný úvazek (30 a více hodin týdně) nebo riskují pokutu v rámci ustanovení sdílené odpovědnosti zaměstnavatele. Zaměstnavatelé musí zajistit, aby pokrytí bylo pro zaměstnance považováno za dostupné, ale podle plánu neexistuje test cenové dostupnosti nákladů na pokrytí členů rodiny. Kvůli tomu, jak to funguje a jak se na burzách určuje dostupnost dotací, někteří lidé nejsou schopni získat dostupné pokrytí kvůli tomu, co se označuje jako „závada rodiny“.
Rozšíření Medicaid a přechod na způsobilost založenou na MAGI
Medicaid historicky pokrývala Američany s nízkými příjmy a nízkými aktivy, kteří byli také těhotnými, dětmi, rodiči nezletilých dětí, zdravotně postiženými nebo staršími lidmi. ACA vyzvala k rozšíření Medicaid na pokrytí dospělých ve věku 19-64 let (včetně těch, kteří nemají děti a nejsou těhotné nebo zdravotně postižené) s příjmem až 138% úrovně chudoby (133% plus ignorování 5% příjmu) ). Zákon také převedl některé populace Medicaid na systém způsobilosti, který bere v úvahu pouze příjem, aniž by zohledňoval aktiva. Rozhodnutí Nejvyššího soudu v roce 2012 však umožnilo rozšíření Medicaid pro každý stát volitelně a stále existuje 14 států (od roku 2019), které nepodnikly žádné kroky k rozšíření Medicaid. Výsledkem je, že v mezeře pokrytí Medicaid je chyceno 2,5 milionu Američanů - jejich příjmy jsou příliš nízké na dotace na prémie, ale pro Medicaid jsou také nezpůsobilé.
Vylepšení Medicare
ACA postupně uzavřela díru pro koblihy Medicare Part D a přidala do Medicare nové výhody preventivní péče.
Některé části zákona o cenově dostupné péči byly zpožděny nebo odstraněny
Některé části ACA nebudou nikdy implementovány: Jak bylo uvedeno výše, Nejvyšší soud zakázal ustanovení, které by zrušilo federální financování Medicaid státům, které nenabídly Medicaid více lidem. Většina států stejně rozšířila Medicaid, ale některé se i nadále brání expanzi, takže 2,5 milionu lidí ve 14 státech nemá v podstatě žádný realistický přístup k pokrytí.
Kongres dále v lednu 2013 zrušil poskytování dlouhodobé péče ACA, známé jako zákon CLASS, poté, co ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb dospělo k závěru, že je neproveditelné.
Řada aspektů ACA byla zpožděna, včetně ustanovení o sdílené odpovědnosti zaměstnavatele (vstoupilo v platnost v roce 2015, nikoli v roce 2014 a nebylo plně zavedeno do roku 2016), daně Cadillac (nyní má vstoupit v platnost v roce 2022, ale pravděpodobně bude zrušeno do té doby) a ukončení plánů, které nebyly zachovány, nevyhovují ACA a které byly vydány před rokem 2014 (tyto plány jsou přechodné nebo „babičkovské“ a je jim dovoleno pokračovat v platnosti do konce roku 2020 podle uvážení států a zdravotních pojišťoven).
Ačkoliv byl individuální mandát (ustanovení o sdílené odpovědnosti jednotlivců) implementován a nadále existuje, daň vybíraná IRS za nedodržování předpisů byla po konci roku 2018 podle podmínek zákona o daňových škrtech a pracovních místech GOP odstraněna. To mělo za následek vyšší pojistné na zdravotní pojištění v roce 2019, protože pojišťovny věděly, že lidé, kteří by s největší pravděpodobností snížili své krytí, budou ti, kteří jsou zdraví - tj. Lidé, kteří jsou nejvíce potřební k vyvážení celkového zdraví fond rizik.
Probíhající právní výzvy
ACA v průběhu let prošla řadou právních problémů. V roce 2018 byla podána žaloba (Texas v.Azar), která hrozila převrácením celého zákona. Soudní spor vycházel ze skutečnosti, že dřívější soudní spor (ten, ve kterém Nejvyšší soud v roce 2012 rozhodl, že ACA je ústavní, ale státy nemohou být nuceny rozšiřovat Medicaid nebo přijít o federální financování Medicaid) určoval, že mechanismus vymáhání pro individuální mandát představoval spíše daň než pokutu.
Tato daň byla odstraněna (s účinností od ledna 2019) daňovým zákonem GOP, který byl přijat koncem roku 2017. Brzy poté skupina 20 států vedených GOP žalovala ACA s cílem svrhnout argument, že bez daně by zbytek zákona mohl již nelze považovat za ústavní. Právní vědci se obecně shodli, že se jednalo o úsek, ale v prosinci 2018 federální soudce rozhodl, že ACA by měla být skutečně zrušena.
Za Trumpovy administrativy ministerstvo spravedlnosti odmítlo bránit ACA a souhlasilo s rozhodnutím soudce - že ACA by měla být zcela zrušena. Ústní argumenty v odvolání zazněly v červenci 2019.Později téhož roku federální odvolací soud rozhodl, že zákon vyžadující zdravotní pojištění byl protiústavní bez daňového trestu, ale nezrušil platnost zbývajícího zákona a místo toho jej poslal zpět nižšímu soudu.
Za vlády Bidena změnilo ministerstvo spravedlnosti svůj postoj k ACA a hájilo schopnost ACA obstát bez mandátu. Nejvyšší soud vyslechl ústní argumenty v listopadu 2020 a očekává se, že rozhodnutí vrátí v červnu 2021.
.jpg)
