Překvapivé věci, na které se nevztahuje zdravotní pojištění

Možná si neuvědomíte, že tyto běžné věci nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Zjištění, že musíte zaplatit velký lékařský účet, o kterém jste si mysleli, že bude platit vaše zdravotní pojištění, může být nepříjemným překvapením. Na co si dát pozor.

Porušení zákona

Diverse Images / UIG / GettyImages

Vaše zdravotní pojištění nemusí platit za náklady na zdravotní péči, které jste nashromáždili, když jste udělali něco nezákonného. Pokud se jedná o vyloučení protiprávního jednání, znamená to, že pokud vaše zdravotní pojištění existuje, znamená to, že vám nebudou hrazeny náklady na zdravotní péči způsobené vaší účastí na protiprávním jednání.

Shromáždit účet za pohotovost za 2 000 dolarů, když jste se popálili osvětlením grilu na rodinném pikniku? Pravděpodobně je to kryté.

Nasbírejte poplatek 200 000 $ z jednotky pro péči o kritickou péči poté, co jste se ocitli v ohni kokainu, který se nelíbí? Pokud je ve vašem zdravotním pojištění vyloučeno protiprávní jednání, přijde vám tento zákon.

Některé státy omezují vyloučení protiprávních činů a mnoho států zakazuje pojišťovnám provádět vyloučení z pojištění na základě toho, že pojištěný je pod vlivem drog nebo alkoholu. Další informace o tom, zda pojišťovny zjistíte u pojišťovacího oddělení ve vašem státě mohou odmítnout krytí v situacích, které zahrnují nezákonné činy.

Vyloučení protiprávních činů se obecně vztahuje na tvrzení, která neúmyslně vyplývají ze spáchání protiprávního jednání (například řízení v opilosti). Ale lékařská marihuana je příkladem situace, kdy samotný předpis není pokryt kvůli bažině nad jeho zákonností. Lékařská marihuana je od roku 2020 ve většině USA legální, ale podle federálních zákonů je technicky stále nelegální. Není tedy hrazeno zdravotním pojištěním, i když je předepsáno lékařem a legální ve vašem státě.

Cestovní očkování

Pořizování snímků před vaší exotickou zahraniční dovolenou? Vaše zdravotní pojištění nemusí platit za vaše cestovní očkování. Zatímco všechny plány zdravotního pojištění bez dědičnosti pokrývají vakcíny běžně doporučené pro preventivní péči v USA, vakcíny proti tropickým chorobám, které nejsou problémem, kde žijete, pravděpodobně nejsou kryty vaším plánem zdravotního pojištění.

Potřebujete výstřel tetanu, protože jste si zahráli zahradu na zahradě? Účet je pravděpodobně hrazen z vašeho zdravotního pojištění.

Potřebujete vakcínu proti žluté zimnici, abyste mohli vyrazit na rafting po řece Amazonce? Buďte připraveni si to zaplatit sami.

Předchozí povolení nezaručují platbu ze zdravotního pojištění

Morsa Images / Getty Images

Myslíte si, že získání předchozího povolení od vaší zdravotní pojišťovny na drahé MRI, CT vyšetření nebo zákrok znamená, že pojišťovna souhlasila s vyúčtováním? Přemýšlejte znovu.

Mnoho zdravotních pojišťoven vyžaduje předběžnou autorizaci před provedením nákladného testu nebo postupu. Schválené předchozí povolení však není totéž jako schválený nárok. Zde je příklad doložky o předchozím povolení od společnosti Cigna:

„Předběžné povolení není zárukou, že jsou služby kryty. Předběžné povolení je určením lékařské nutnosti a není zárukou výplaty škod. Náhrada škody může být ovlivněna různými faktory, včetně způsobilosti, stavu účasti a výhod na čas poskytnutí služby. “

Všichni pojistitelé mají ve svém souhrnu výhod a krytí obecně nějaký podobný jazyk. Ve většině případů bude předautorizovaná služba kryta z vašeho zdravotního pojištění, i když budete muset zaplatit vše, co je sdílení nákladů požadováno podle podmínek vašeho plánu. Je však důležité si uvědomit, že předchozí povolení není zárukou krytí, a nárok by mohl být i po jeho odeslání pojistiteli zamítnut.

Nesprávný stav přijetí do nemocnice: stav pozorování vs. stav hospitalizace

Vaše zdravotní pojištění nemusí platit za pobyt v nemocnici, pokud jste byli hospitalizováni, ale vaše pojišťovna si myslí, že byste měli být ve stavu pozorování.

Když jste umístěni do nemocnice, je vám přidělen status: Lůžkový nebo Pozorovací.

Pacienti s pozorováním jsou technicky ambulantní, i když stejně jako hospitalizovaní zůstávají přes noc nebo dokonce déle v nemocničním pokoji. Obecně platí, že pokud lékař předpokládá, že budete v nemocnici alespoň dvě půlnoci, bude váš pobyt považován za lůžkový. Pokud se ale nezeptáte, nebudete vědět, který stav vám byl přidělen.

Váš stav přijetí je pro vaši peněženku velmi důležitý. Pokud vaše pojišťovna nebo Medicare zjistí, že jste měli být ve stavu sledování, když jste byli skutečně přijati do ústavní péče, může pojišťovna odmítnout zaplatit účet za nemocnici.

Na druhou stranu, pokud jste v nemocnici ve stavu pozorování, můžete být zodpovědní za větší část účtu, než byste byli jako v nemocnici. To je zvláště důležité pro pacienty Medicare, protože lůžková nemocniční péče (krytá v části Medicare část A) má jednu odpočitatelnou částku, která pokrývá až 60 dní v nemocnici, zatímco ambulantní péče (krytá v části Medicare část B) má 20% spoluúčast bez omezení z hotových nákladů.

Na druhou stranu, pokud budete po pobytu v nemocnici potřebovat zůstat v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, Medicare to uhradí pouze v případě, že jste v nemocnici strávili alespoň tři dny jako hospitalizovaný pacient před převedením do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení Čas strávený v nemocnici na pozorování se nezapočítává do nemocničních dní potřebných k aktivaci pokrytí Medicare pro kvalifikované ošetřovatelské zařízení.

Zjistěte více o stavu pozorování, o tom, jak fungují pokyny pro pozorování a proč to stojí víc.

Domácí pečovatelská péče

Myslíte si, že vaše zdravotní pojištění nebo Medicare bude platit za domácí ošetřovatelskou péči, když se nebudete moci o sebe postarat? Přemýšlejte znovu.

Medicare ani soukromé zdravotní pojišťovny neplatí za dlouhodobou péči. Budete muset zaplatit za svůj pečovatelský dům, zařízení asistovaného bydlení nebo domácí zdravotní péči, pokud nemáte pojištění dlouhodobé péče nebo máte nárok na krytí Medicaid (většina obyvatel pečovatelského domu má nárok na Medicaid, který platí za péči o vězně, jakmile člověk vyčerpá téměř veškerý svůj majetek).

To neznamená, že Medicare a zdravotní pojišťovny nikdy nebudou platit za pobyt v pečovatelském domě. Ve skutečnosti může Medicare platit za krátkodobé, kvalifikované rehabilitační služby v pečovatelském domě (za předpokladu, že jste strávili alespoň tři dny v nemocnici jako lůžkový pacient, než budete převedeni do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení). Neplatí to však za dlouhodobé služby odnětí svobody.

Klíč zde jepročpotřebujete pečovatelský dům. Pokud je cílem péče v pečovatelském domě rehabilitace, jinými slovy, pokud se snažíte znovu získat dovednosti, máte rozumnou šanci na opětovné získání, pak by vaše zdravotní pojišťovna mohla krátkodobě platit za pečovatelský dům. Například vám může být povolen pobyt v pečovatelském domě po vyčerpávající cévní mozkové příhodě při intenzivní fyzické, pracovní a logopedické terapii, která vám pomůže znovu se naučit vstávat ze sedu, živit se a čistit si zuby.

Pokud je cílem pobytu v domově s pečovatelskou službou čistě vazební péče (tj. Pomoc při každodenních činnostech, spíše než snaha o znovuzískání ztracených dovedností a návrat do svého domova), pak pobyt v domově s pečovatelskou službou není hrazen ze zdravotního pojištění.

Existují dvě významné výjimky. Medicaid, státní vládní pojišťovací program pro lidi s nízkými příjmy, pokrývá dlouhodobou péči v domech s pečovatelskou službou pro lidi s nízkými příjmy bez prostředků na úhradu jejich vlastní péče. Mnoho programů hospiců poskytuje možnost pečovatelského domu nebo ústavní péče v hospici. Ale protože hospicové služby jsou pro nevyléčitelně nemocné lidi s průměrnou délkou života kratší než šest měsíců, není pravděpodobné, že tuto výhodu budete potřebovat příliš dlouho, pokud na ni máte nárok.

Zákon o cenově dostupné péči zahrnoval ustanovení nazvané CLASS Act (program komunitních asistenčních služeb a podpory v oblasti bydlení), které by lidem umožnilo zapsat se do veřejného programu, který by poskytoval výhody na pokrytí některých nákladů na dlouhodobou péči. Na podzim roku 2011, rok a půl po přijetí ACA, však federální vláda odstranila zákon CLASS kvůli obavám, že nebude mít dlouhodobou finanční životaschopnost.

Prozatím mají lidé v zásadě tři možnosti krytí dlouhodobé péče: Mohou vyčerpat veškerý svůj majetek, kdy se pravděpodobně kvalifikují pro krytí Medicaid, nebo si mohou koupit soukromou politiku dlouhodobé péče, nebo mohou se spolehnout na osobní prostředky k pokrytí potenciálních účtů za dlouhodobou péči. Spoléhání se na zdravotní pojištění (jiné než Medicaid) však nebude fungovat.