Nároky a účty ze zdravotního pojištění mimo síť

Pokud navštívíte lékaře nebo jiného poskytovatele, na kterého se nevztahuje váš plán zdravotního pojištění, nazývá se to „mimo síť“ a budete muset zaplatit větší část svého účtu za lékařskou péči (nebo celou částku), i když máte zdravotní pojištění.

Většina plánů zdravotního pojištění má síť krytí, což znamená, že mají dohodu s některými lékaři a nemocnicemi o placení péče.

Dohoda často vychází ze zlevněné sazby za služby a poskytovatelé musí tuto sazbu přijmout, aniž by účtovali pacientům další částku, aby zůstali v síti.

Při výběru krytí zdravotního pojištění musí pojistné plány obsahovat seznam lékařů, kteří přijmou jejich plány, než se k pojištění připojíte.

Proč jít mimo síť?

Můžete si vybrat, zda chcete úmyslně vyjít ze sítě, nebo byste mohli být zaslepeni dalšími účty od poskytovatele mimo síť, o kterém jste si mysleli, že je krytý, ale nebyl.

Mezi důvody, proč byste mohli obdržet fakturu mimo síť, patří:

Vyřazení ze sítě výběrem: Možná víte, že váš porodník již není pojištěn z vašeho pojistného plánu, ale nedovolili byste nikomu jinému doručit vaše dítě. Ochotně si připlatíte, protože se domníváte, že služby vašeho lékaře stojí za to, aby byly hotové.

Doporučení mimo síť: Váš chirurg je součástí sítě vaší pojišťovací společnosti, ale radiolog, který čte váš rentgen, není, a vy dostanete účet od rentgenologa.

Síť se mění: Navštívíte lékaře primární péče, kterého jste viděli roky, ale zjistíte, že váš lékař již není součástí vašeho pojistného plánu, když dorazí mnohem vyšší účet, než jste očekávali.

Extra služba: Vaše pojištění hradí náklady na nemocnici, ale ne soukromý pokoj. Pokud byl soukromý pokoj jediným dostupným druhem, vaše pojištění může nárok zamítnout a může vám být účtováno, jako byste pojištění neměli.

Vyvarujte se fakturace mimo síť

Pokud si navzdory ceně záměrně nevyberete službu mimo síť, nechcete být překvapeni svým účtem za lékařskou péči. Můžete plánovat dopředu, abyste se vyhnuli a minimalizovali náklady na síť.

Zavolejte svého pojistitele nebo přejděte na jeho webovou stránku, abyste zjistili, zda váš plán zahrnuje lékaře a služby, které potřebujete. Váš pojistitel může zásady pojištění kdykoli změnit, ale pokud obdržíte písemný souhlas, bude jej pravděpodobně muset dodržovat, i když se zásady později změní.

Potvrďte, že je váš poskytovatel v síti: Neptejte se jen na to, zda poskytovatel „pracuje“ s vaším pojištěním. To jen znamená, že vám zaúčtují vaše pojištění. Pokud služby nejsou v síti a váš pojistitel souhlasí se zaplacením pouze 10% nákladů, bude vám účtováno zbývajících 90%.

Důkladně zkontrolujte každý krok na cestě.: Nepředpokládejte, že bude krytý váš lékařský příkaz jen proto, že je krytý vaším lékařem. Mohou si objednat krevní test a poslat vás do laboratoře ve stejné budově, ale tato laboratoř nemusí být kryta vaším zdravotním pojištěním.

Připravte se na pokrytí mezery předem: Pokud potřebujete speciální službu, kterou nemůžete získat ve své síti, můžete být schopni zajistit pokrytí, i když je poskytovatel nebo zařízení mimo vaši síť.

Napadení účtů mimo síť

Snad nejvíce frustrujícím aspektem výdajů mimo síť je to, že existují různé cenové struktury pro pojišťovny než pro jednotlivce.

Test magnetické rezonance (MRI), který stojí vaše pojištění 1300 $, vás bude stát 2400 $ jako služba mimo síť. Lék, který běžně dostáváte za spoluúčast 10 $ a stojí vašeho pojistitele 50 $, vás může stát 120 $ v lékárně mimo síť.

Poté můžete podniknout několik kroků, abyste se pokusili snížit svůj účet.

Nejprve si stěžujte u pojišťovny a zjistěte, zda můžete zaplatit svůj zdravotní plán. Popis ve vaší politice může být nejasný. Vytáhněte všechny zarážky, aby pro ně bylo obtížné říct ne.

Vyjednejte tyto účty. Zavolejte na fakturační oddělení nemocnice nebo poskytovatele, řekněte jim, že vaše účty jsou nedostupné, a zeptejte se, zda mohou snížit účet na úroveň, kterou si můžete dovolit. Pokud ne, požádejte je, aby vám předali plán plateb.

Pokud si nemůžete nebo nebudete stěžovat pojišťovně, nebo si nemůžete nebo nebudete sami sjednávat účty, zvažte vyhledání lékařského obhájce, který vám pomůže.

Advokát vyjednává vaším jménem. Někdy mohou odstranit zbytečné a nespravedlivé poplatky a nastavit vám platební plán. Budete muset zaplatit za jejich služby, ale díky jejich znalostem fungování systému můžete ušetřit mnohem více, než kolik utratíte.

Slovo od Verywell

Péče mimo síť může být nezbytná, pokud vaše síť neposkytuje zdravotní péči, kterou potřebujete. Pokud se jedná o opakující se problém, zvažte změnu plánu zdravotní péče, abyste získali požadovanou péči a navštívili lékaře, které chcete vidět, aniž by vás to stálo tolik.