Co je HMO a jak funguje?

Pochopení toho, co je HMO a jak fungují, je zásadní při výběru plánu zdraví během otevřené registrace i při použití vaší HMO po registraci.

Co je HMO?

HMO znamenáorganizace údržby zdraví, druh zdravotního pojištění řízené péče. Jak název napovídá, jedním z hlavních cílů HMO je udržovat zdraví jejích členů. Vaše HMO by raději utratila malé množství peněz předem za prevenci nemocí, než spoustu peněz později, když by se s nimi snažila zacházet.

Pokud již trpíte chronickým stavem, vaše HMO se pokusí tento stav zvládnout, aby vás udržel co nejzdravější.

Podle každoročního průzkumu zdravotních výhod Kaiser Family Foundation mělo 19% zaměstnanců se zdravotními přínosy sponzorovanými zaměstnavatelem od roku 2019 pokrytí HMO, oproti 44% zaměstnanců krytých PPO (organizace preferovaných poskytovatelů); toto je další typ plánu řízené péče, který má tendenci být dražší, ale nabízí větší svobodu a flexibilitu).

Ale na individuálním trhu - tj. Zdravotních plánech, které si lidé kupují sami, namísto získávání prostřednictvím zaměstnavatele - se HMO (a EPO nebo organizace s výhradním poskytovatelem) staly běžnějšími, takže PPO fungují tak, že obsahují náklady. Typ spravovaného plánu, který pravděpodobně budete mít, závisí z velké části na tom, jak získáte zdravotní pojištění.

Jak to funguje?

Pojďme se podívat na to, co potřebujete vědět o HMO.

1. Musíte mít lékaře primární péče.

Váš lékař primární péče, obvykle rodinný lékař, internista nebo pediatr, bude vaším hlavním lékařem a bude koordinovat veškerou vaši péči.Váš vztah s lékařem primární péče je v HMO velmi důležitý. Ujistěte se, že se s ním cítíte dobře, nebo proveďte změnu. Máte právo zvolit si svého lékaře primární péče, pokud je v síti HMO. Pokud si sami nevyberete, přidělí vám ho pojistitel.

2. Váš lékař primární péče vás pravděpodobně bude muset odkázat na speciální ošetření.

Váš lékař primární péče bude ten, kdo rozhodne, zda potřebujete jiné typy péče, a musí vám předat doporučení, abyste ji mohli obdržet. Příkladem je návštěva odborníka, fyzioterapie nebo získání lékařského vybavení, například invalidního vozíku. Požadavek na doporučení zajistí, že ošetření, testy a speciální péče, které dostáváte, jsou lékařsky nutné. Bez doporučení nemáte povolení k těmto službám a HMO za ně nebude platit.

Výhodou tohoto systému je, že pacienti dostávají méně zbytečných služeb. Nevýhodou však je, že pacienti musí navštívit více poskytovatelů (lékaře primární péče i specialistu) a za každou návštěvu platit splátky nebo jiné sdílení nákladů.

Požadavek, abyste od svého PCP dostali doporučení k návštěvě odborníka, je dlouhodobou funkcí HMO. Není to však pravidlo kamenné. Moderní HMO nemají vždy tento požadavek a možná zjistíte, že jste zapsáni do HMO, která vám umožní vidět specialisty v síti bez doporučení. Jako vždy si přečtěte drobný tisk!

3. Musíte použít poskytovatele v síti.

Každá HMO má seznam poskytovatelů zdravotní péče, kteří jsou ve své síti poskytovatelů. Tito poskytovatelé pokrývají širokou škálu služeb zdravotní péče, včetně lékařů, specialistů, lékáren, nemocnic, laboratoří, rentgenových zařízení a logopedů. Pokud budete mít péči mimo síť, HMO to nebude platit; uvíznešplatit celý účet sami.

Náhodné získání péče mimo síť může být velmi nákladnou chybou, pokud máte HMO. Vyplňte si předpis v lékárně mimo síť nebo si nechejte provést krevní testy ve špatné laboratoři a můžete být zaseknuti účtem za stovky nebo dokonce tisíce dolarů.

Je vaší odpovědností vědět, kteří poskytovatelé jsou v síti s vaším HMO. A nemůžete předpokládat, že právě proto, že laboratoř je v chodbě od ordinace vašeho lékaře, je tato laboratoř v síti s vaším HMO. Musíte to zkontrolovat. A někdy vás poskytovatelé mimo síť nakonec ošetří, aniž byste o tom vůbec věděli - například asistent chirurga nebo anesteziolog.

Pokud plánujete jakýkoli druh lékařského ošetření, zeptejte se předem mnoha otázek, abyste se ujistili, že každý, kdo se bude podílet na vaší péči, je v síti vaší HMO.

Existují tři výjimky z požadavku zůstat v síti:

1. Skutečné nouzové situace
2. HMO nemá poskytovatele v síti pro speciální služby, které potřebujete. To je vzácné. Ale pokud se vám to stane, předem si zajistěte speciální péči mimo síť s HMO - udržujte HMO ve smyčce.
3. Když se stanete členem HMO, jste uprostřed složitého kurzu speciálního ošetření a váš specialista není součástí HMO. Většina HMO rozhoduje, zda můžete dokončit léčbu se svým současným lékařem případ od případu.

4. Vaše požadavky na sdílení nákladů v HMO jsou obvykle nízké - ale ne vždy.

Sdílení nákladů, jako jsou spoluúčast, spoluúčasti a spoluúčasti, bylo u HMO historicky omezeno na minimum. Některé HMO sponzorované zaměstnavatelem nevyžadují žádnou odpočitatelnou položku (nebo mají minimální odpočitatelnou částku) a vyžadují pouze malou splátku za některé služby. Vzhledem k nízkému sdílení nákladů a nízkému pojistnému jsou HMO považovány za jednu z nejekonomičtějších možností zdravotního pojištění.

Na trhu individuálního zdravotního pojištění, kde v roce 2018 získalo své krytí přibližně 6% populace USA, však mají HMO tendenci mít mnohem vyšší odpočitatelné položky a hotové náklady. V některých státech jsou jedinými plány dostupnými na individuálním trhu HMO s odečitatelnými částkami, které dosahují až několika tisíc dolarů. Ve většině států je na individuálním trhu tendence k menšímu výběru z hlediska typů sítí (HMO, PPO, EPO nebo POS) oproti trhu sponzorovanému zaměstnavatelem, kde výběr síťového designu zůstává robustnější.

HMO vs. jiné typy zdravotního pojištění

Všechny typy zdravotního pojištění pro péči o péči (které zahrnuje prakticky veškeré soukromé krytí v USA) mají některé věci společné. Například žádný zdravotní plán spravované péče nebude platit za péči, která není z lékařského hlediska nutná, a všechny plány spravované péče mají zavedeny mechanismy, které jim pomohou zjistit, která péče je z lékařského hlediska nezbytná a která péče nikoli.

Plány spravované péče, jako jsou PPO, EPO a POS plány, se od HMO liší několika způsoby. Některé budou platit za péči mimo síť a některé nebudou (všechny musí, pokud je to skutečně nouzové). Některé mají nízké požadavky na sdílení nákladů, zatímco jiné mají velké odpočty a vyžadují značné spoluúčast. Některé vyžadují lékaře primární péče, jiné nikoli.