Riziko vrozených vad způsobených drogami proti HIV

Již dlouho existují obavy, že u žen s HIV, které během těhotenství užívají určité antiretrovirové léky, může dojít ke zvýšenému riziku vrozených vad. Výzkum je často protichůdný a obavy z možných rizik mohou někdy zkreslit naše vnímání skutečné bezpečnosti drogy.

Pozadí

Antiretrovirové léčivo Sustiva (efavirenz) je již dlouho předmětem zájmu a dřívější léčebné pokyny doporučují, aby se přípravek nepoužíval, alespoň během prvního trimestru, kvůli možnému riziku teratogenity (vrozené vady).

Doporučení se od té doby změnila a nyní umožňují použití přípravku Sustiva, i když jako alternativu k preferovaným látkám, jako jsou Descovy (emtricitabin + tenofovir AF), Prezista (darunavir) a Isentress (raltegravir).

Stejné alarmy zazněly v letech 2018 a 2019 ohledně Tivicay (dolutegravir), antiretrovirového léku, o kterém se předpokládá, že souvisí s 11 případy defektů neurální trubice ve Rwandě a Botswaně.

V reakci na tyto první zprávy přesunulo americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb (DHHS) Tivicay do „alternativního stavu“, rozhodnutí, které bylo od té doby zrušeno. V únoru 2021, po rozsáhlém vyšetřování, bylo Tivicayovi znovu uděleno „preferované postavení“ pro lidi, kteří se snaží otěhotnět.

Tato varování vyvolala u mnoha lidí zmatek ohledně toho, zda tato antiretrovirotika představují skutečné riziko pro nenarozené dítě, a pokud ano, kolik?

Sustiva

Při hodnocení skutečného rizika vrozených vad spojených s antiretrovirovou léčbou pochází většina současných důkazů ze studií na zvířatech a antiretrovirových těhotenských záznamů.

Ve většině případů byly za znějící poplachy odpovědné studie na zvířatech, které vedly DHHS a další k proaktivním opatřením k prošetření tvrzení (někdy v průběhu let) a do té doby „zabrzdily“ drogu.

Tak tomu bylo v případě Sustivy.

Studie na zvířatech

Obavy z teratogenity vyvolané Sustivou byly poprvé vzneseny v roce 1998, kdy tři z 20 opic cynomolgus vystavených působení této drogy měly děti s rozštěpem patra a defekty neurální trubice. Zjištění se týkala toho, že relativní koncentrace léčiva byla pouze 1,3krát vyšší než u lidí.

Další studie uvádějí, že u potkanů ​​vystavených působení Sustivy došlo k resorpci plodu, což je jev, při kterém plody, které uhynuly během těhotenství, zbývající sourozenci reabsorbovali.

Navzdory platnosti těchto studií nebyla celková zjištění konzistentní, přičemž některá vyšetřování nezjistila žádnou souvislost mezi přípravkem Sustiva a vrozenými vadami u myší a králíků.

Epidemiologický výzkum

Jakkoli byly nálezy zarážející, totéž bylo pozorováno u lidí. Ačkoli včasný přehled Antiretrovirového těhotenského registru (APR) identifikoval vrozené vady u 27 z 1142 dětí vystavených přípravku Sustiva během prvního trimestru, nízký výskyt defektů neurální trubice - převládající typy jsou vidět ve studiích na zvířatech - zpochybňuje, zda droga ve skutečnosti představovala rizika pro lidské plody.

Podle údajů APR od roku 1989 do roku 2020 se míra vrozených vad u dětí vystavených přípravku Sustiva během těhotenství nelišila od míry u dětí v obecné populaci USA.

Následná analýza v zemích s nízkými a středními příjmy přinesla podobné výsledky, kdy bylo zaznamenáno 44 vrozených vad u 2 026 dětí vystavených přípravku Sustiva během těhotenství.

Podobný francouzský výzkum přerušil nálezy pouze 372 vrozených vad z 13 124 živě narozených dětí, z nichž žádný nezahrnoval defekty neurální trubice pozorované u zvířat.

Přesto americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) nadále doporučuje ženám, aby během užívání přípravku Sustiva zabránily otěhotnění, a radí svým poskytovatelům zdravotní péče, aby se léku během prvního trimestru vyhnuli.

Tivicay

Na rozdíl od Sustivy byla většina obav z okolí Tivicay a rizika vrozených vad spuštěna ojedinělými zprávami o teratogenitě v Africe.

V Botswaně zazněly poplašné zvony, když studie z roku 2019 financovaná národními instituty odhalila, že míra defektů neurální trubice byla vyšší u žen, které užívaly Tivicay, ve srovnání s jakýmkoli jiným antiretrovirovým lékem (0,3% až 0,1%).

Když se však rozšířil rozsah vyšetřování, stejný tým vědců zjistil, že 0,19% dětí vystavených Tivicay během těhotenství mělo defekty neurální trubice ve srovnání s 0,2% u všech ostatních antiretrovirotik - statisticky nevýznamný rozdíl.

Předpokládalo se, že primárním faktorem ovlivňujícím výskyt poruch neurální trubice u této populace afrických dětí nejsou antiretrovirotika, ale rozšířený nedostatek folátu.

Ve Spojených státech a dalších vyspělých zemích se doporučuje suplementace folátu, aby se snížilo riziko defektů neurální trubice, jako je spina bifida a anencefalie. Totéž chybí v afrických zemích, jako je Botswana.

Na základě aktualizovaných údajů z APR (kde se míra vrozených vad při prenatální expozici přípravku Tivicay nelišila od běžné populace) obnovil DHHS přípravek Tivicay jako preferovanou látku během těhotenství spolu s dalšími pěti látkami.

Ostatní antiretrovirotika

V roce 2014 vědci z francouzské Perinatální kohorty publikovali studii, která zkoumala počet vrozených vad pozorovaných u dětí vystavených působení různých antiretrovirových léků během těhotenství. Mezinárodní studie zahrnovala celkem 13 124 dětí narozených ženám s HIV od roku 1986.

Zatímco nárůst vrozených vad byl spojen s určitými antiretrovirovými léky, jako je Crixivan (indinavir) - lék, který se ve Spojených státech již nepoužívá - míra se stále nelišila od obecné populace. Kromě toho nebyl nalezen žádný konkrétní vzorec v typu nebo závažnosti vrozených vad.

To však neznamená, že tyto léky nepředstavují žádná rizika. Francouzští vědci zaznamenali dvojnásobné zvýšení srdečních vad u dětí vystavených zidovudinu (AZT). Nejčastěji se jednalo o defekt komorového septa, běžný vrozený defekt, při kterém se mezi dvěma dolními komorami srdce vyvíjí otvor.

Výzkum Harvardské školy veřejného zdraví publikovaný v roce 2014 potvrdil mnoho francouzských zjištění. Avšak u 2 580 dětí vystavených antiretrovirotikům během prvního trimestru nebyla žádná skupina léků spojena se zvýšeným rizikem vrozených vad ve srovnání s tím, co bylo pozorováno u široké veřejnosti.

Vědci z Harvardu zaznamenali zvýšené riziko kožních a muskuloskeletálních poruch u dětí vystavených ritonaviru posílenému Reyatazu (atazanavir) během prvního trimestru. I když byl doporučen další výzkum, vědci stále dospěli k závěru, že celkové riziko je nízké.

Slovo od Verywell

Pokud jste těhotná nebo plánujete otěhotnět, je důležité informovaně se poradit se svým lékařem o výhodách a rizicích jakéhokoli antiretrovirového léčiva.

To je obzvláště důležité, protože od roku 2018 existuje řada nových léků schválených, včetně Biktarvy (bictegravir + emtricitabin + tenofovir AF), Cabenuva (injekční kabotegravir + rilpivirin), Pifeltro (doravirin), Rukobia (fostemsavir) a Trogarzo (ibalizumab) -uiyk). U těchto látek zbývá dostatek údajů k posouzení jejich bezpečnosti během těhotenství.

Je důležité si uvědomit, že kojení jenedoporučeno pro každou matku s HIV bez ohledu na antiretrovirotikum. Vzhledem k dostupnosti vysoce výživných receptur pro kojence doporučují zdravotnické orgány ve Spojených státech kojení, aby dále snížilo riziko přenosu HIV z matky na dítě.