Proč existuje tak málo generických léků proti HIV?

Málokdo může argumentovat tím, že léky na HIV jsou drahé. Ve skutečnosti podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí bude osoba žijící s HIV, která zahájí léčbu brzy, čelit celoživotním nákladům zhruba 250 000 dolarů, a to jen pro samotné pilulky.

Náklady lze jen stěží překvapit vzhledem k tomu, že standardní volba typu tři v jednom, jako je Triumeq (abakavir + dolutegravir + lamivudin), má průměrnou velkoobchodní cenu přes 3 400 $ měsíčně. Jiné kombinace to výrazně překračují.

Navzdory tomu často neslyšíte mnoho ve způsobu veřejného pobouření proti ceně antiretrovirových léků. To je pravděpodobně způsobeno skutečností, že mnoho lidí dostává léky na HIV alespoň částečně z pojištění nebo z různých vládních, institucionálních nebo výrobních dotací.

Někteří se však oprávněně ptají, jak mohou antiretrovirové léky ve Spojených státech nést takovou vysokou cenu, když generické verze prodávané v zahraničí stojí až o 2000% méně, než kolik platí američtí spotřebitelé.

Pro srovnání, v roce 2017 byla v Jižní Africe zavedena obecná forma Triumeq za velkoobchodní cenu zhruba 75 $za rok. To je méně než zaplacená velkoobchodní cenadenněve Spojených státech.

Důvody nedostatku generických antiretrovirotik v USA jsou najednou jednoduché a matoucí a zahrnují kombinaci vědy, politiky a ziskovosti. Pouze oddělením těchto vzájemně propojených problémů lze lépe porozumět výzvám, jimž čelí jak Američané žijící s HIV, tak americký systém zdravotní péče obecně.

Měnící se poptávka

Typicky řečeno, po vypršení patentu na léčiva - obvykle 20 let po jeho prvním podání - bude mít právo kopírovat drogu každý, kdo se rozhodne vytvořit obecnou verzi. Jedním z hlavních cílů generického výrobce je získat podíl na trhu na základě ceny, přičemž více výrobců podněcuje větší konkurenci a nižší náklady.

I když je zavádění generických léků v jiných oblastech onemocnění obvykle robustní, u antiretrovirových léků to bývá méně. Částečně je to způsobeno pokrokem ve vědách, které dříve vyráběly dřívější „superstar“ léky, jako jsou Sustiva (efavirenz) a Viramune (nevirapin), možnosti léčby druhé a třetí linie než první.

Ztráta jejich preferovaného stavu je způsobena skutečností, že novější léky na HIV mají tendenci mít méně vedlejších účinků, je u nich menší pravděpodobnost vzniku časné rezistence na léky a jsou více „odpouštějící“ (což znamená, že můžete vynechat lichou dávku bez vážných následků) .

Zatímco léky jako Sustiva a Viramune jsou stále považovány za životně důležité součásti kombinované antiretrovirové terapie, podnět k vytvoření jejich generických verzí je často snížen v době, kdy patent vypršel. I když může existovat více než 20 generických verzí léku na cholesterol, jako je Lipitor (atorvastatin), mohou existovat pouze čtyři nebo pět generických forem léků na HIV, jako je Sustiva nebo Norvir (ritonavir),

Nejčastěji tato generika HIV vyrábějí tři hlavní výrobci - Aurobinda, Cipla a Mylan - kteří jsou schopni shromáždit obrovský koš generických produktů a vytvářet ziskovost, i když poptávka na trhu klesá. Menší výrobci generik jsou toho méně schopní a mají sklon soustředit se na menší sortiment produktů s vyšší poptávkou a vyšším ziskem.

A v tom spočívá jedna z výzev, kterým čelí výrobci generických léků na HIV: Rychle se měnící věda může některé léky zastarat.

V posledních letech byly kdysi důležité léky na HIV, jako je Crixivan (indinavir), Invirase (saquinavir), Rescriptor (delavirdin), Videx (didanosin), Viracept (nelfinavir) a Zerit (stavudin).

Řazení priorit

To nutně neznamená, že vypršela doba platnosti patentu na léky proti HIV. Vezměme si například Viread (tenofovir disoproxil fumarát nebo TDF), lék, jehož patent vypršel v roce 2016.

Přibližně ve stejné době získal jeho výrobce (Gilead Sciences) schválení „vylepšené“ formy přípravku Viread známé jako tenofovir-alafenamid (TAF). Tato nová verze vyžaduje nejen menší dávku, ale významně snižuje riziko nežádoucích účinků na ledviny spojených s TDF.

Zatímco zavedení TAF mělo připravit půdu pro odchod TDF do důchodu, změna vědy ve skutečnosti prospěla starší droze.

Spíše než se soustředit pouze na léčbu, byl TDF schválen pro novou formu prevence HIV známou jako preexpoziční profylaxe (PrEP). Tato strategie - zahrnující denní dávku léku dva v jednom Truvada (TDF + lamivudin) - může snížit riziko nákazy HIV až o 90%.

Truvada, včetně obnoveného TDF, je jedním z pouhých dvou léků schválených pro PrEP Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv - druhým je „upgradovaná“ verze Truvady zvaná Descovy (TAF + emtricitabin).

Mezitím je TAF k dispozici pouze v kombinovaných lécích, jako je Descovy, a nikoli jako jedna pilulka. (Existuje možnost jedné pilulky s názvem Vemlidy, ale byla předložena a schválena pouze pro léčbu hepatitidy B, nikoli HIV.)

Postupné schvalování Gileadu umožnilo společnosti Viread udržet si podíl na trhu snížením přímé konkurence mezi svými vlastními produkty, zatímco výrobci generik vyskočili agresivně do vesmíru a vytvořili nejméně osm různých generických verzí společnosti Viread ve Spojených státech.

Jedinečné ochrany

Výrobci léků na HIV ve Spojených státech mají jedinečnou pozici, kdy mají minimální konkurenční tlak od kohokoli kromě největších nadnárodních výrobců generik.

Za prvé, poptávka spotřebitelů po novějších možnostech s použitím jedné pilulky většinou odsunula jednotlivé tablety na terapii v pozdější fázi. Není divu, že patenty na mnoho kombinovaných tabletů se blíží ke konci své životnosti.

I když jsou jednotlivé léky dodávány generickými výrobci, spotřebitel se častěji rozhodne pro možnost volby jedné pilulky a značky.

To vytvořilo výzvu pro generické výrobce léčiv vzhledem k tomu, že se na trh uvolňuje stále více kombinovaných léků zahrnujících novější inhibitory integrázy. Mnoho z těchto léků získalo schválení FDA až v roce 2014 nebo později, což znamená, že budou mít tržní exkluzivitu až do roku 2030 a dále.

Ceny a federální vláda

I přes otázku spotřebitelské poptávky jsou konkurenční podmínky ve Spojených státech již dlouho nakloněny směrem k výrobci negenerických léků na HIV. Důvodem je z velké části skutečnost, že americká vláda je dnes největším nákupcem antiretrovirových léků.

Prostřednictvím federálně pověřeného programu AIDS Drug Assistance Assistance (ADAP) jsou vlády států směrovány k nákupu drog proti HIV přímo od velkoobchodníků.

Ceny léků ADAP jsou stanoveny prostřednictvím Federálního cenového programu pro drogy 340B, který slevuje z průměrné velkoobchodní ceny kdekoli od 60% do 70%. Po zohlednění slev jsou značkové léky téměř vždy levnější než jejich generické protějšky. .

Dalším faktorem chránícím farmaceutika je způsob, jakým je léčba dávkována. Na rozdíl od soukromého zdravotního pojištění se výběr léčby ADAP řídí výhradně pokyny vydanými ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb, které v současné době uvádějí kombinované tablety typu „vše v jednom“ - samotné léky chráněné patenty - jako preferovanou možnost v terapii první linie .

Tyto směrnice nejsou dohodou. Studie již dlouho ukázaly, že u lidí užívajících jednu pilulku je pravděpodobnější, že budou dodržovat léčbu ve srovnání s těmi, kteří užívají několik tablet.

Aby dále chránili své postavení na trhu, téměř všichni značkoví výrobci souhlasili s tím, že nabídnou finanční podporu lidem, kteří si nemohou dovolit užívat své léky, a to buď v podobě pomoci při společném placení, nebo subvencování péče o ty, kteří nemají nárok na pojištění. . Jedná se o nabídku generických výrobců, kteří se těžko shodují.

Jakkoli jsou tyto pobídky cenné, stále neřeší obecně vysoké náklady na léky proti HIV ve srovnání se stejnými léky prodávanými mimo USA.

Zámořská soutěž

Velký farmaceutický dodavatelský řetězec je globální podnik, který sahá daleko za hranice USA. Hlavní farmaceutické společnosti se často nacházejí v srdci rozvíjejících se trhů, kde převládají nemoci jako HIV. To nejen pomáhá snížit výrobní náklady, ale také jim umožňuje zachovat určitou kontrolu nad intelektuálními právy na jejich výrobky.

To platí zejména v zemích, jako je Indie, jejichž zákony umožňují výrobu základních léků proti HIV bez ohledu na patent. Výsledkem je, že Indie je dnes hlavním dodavatelem generických antiretrovirotik do rozvojových zemí - léků, které jsou nejen chemicky identické s původními, ale také jim byl nezávisle udělen souhlas FDA.

Jako takový si lze koupit generickou verzi přípravku Atripla (efavirenz + emtricitabin + TDF) za zhruba 50 $ u maloobchodního pultu v Jižní Africe, přičemž zde ve Spojených státech čelí velkoobchodní ceně přes 3 400 $.

Hlavní farmaceutické společnosti již dlouho trvají na tom, že cenová nerovnost je výsledkem nákladů na výzkum a vývoj, které mohou nejen trvat roky, ale nakonec mohou stát miliardy dolarů. Na první pohled je to spravedlivé tvrzení, vzhledem k tomu, že většina předběžného výzkumu a vývoje probíhá ve Spojených státech.

Podle výše uvedených patentových zákonů, tvrdí Big Pharma, mohou země jako Indie snadno vydělat na nízkonákladových generikách, protože nejsou zatíženy investicemi do výzkumu a vývoje. Farmaceutičtí giganti naopak takový luxus nemají a ve výchozím nastavení ani jejich zákazníci.

Ironií samozřejmě je, že 80% aktivních farmaceutických ingrediencí (API) v amerických výrobcích a 40% všech hotových léků pochází ze zemí jako Indie a Čína, uvádí FDA.

Navzdory tvrzením, že Indie dosahuje obrovských zisků tím, že se vyhýbá patentovým zákonům, představuje roční obrat indického farmaceutického průmyslu pouhá 2% celkových globálních výnosů průmyslu.

Generická strategie Big Pharma

Navzdory tvrzením o porušení patentu je mnoho amerických farmaceutických přípravků v indickém generickém průmyslu dobře zapojeno. Patří sem Mylan se sídlem v Pensylvánii, který se v roce 2020 spojil s farmaceutickým gigantem Pfizer a vytvořil novou nepatentovanou divizi léčiv s názvem Viatris.

Bylo ironií, že to nezmeškali obhájci, kteří tvrdili, že takové praktiky jsou diskriminační, což umožňuje americkým firmám jako Mylan prodávat levné, generické antiretrovirotika pro rozvojový svět, které zde nemohou prodávat.

Podobně farmaceutický gigant GlaxoSmithKline (GSK) strávil sedm let jako hlavní akcionář společnosti Aspen Pharmacare a poskytoval výhradní práva generickému výrobci se sídlem v Jihoafrické republice na některá z jejich patentovaných léčiv. Tím GSK vydělala na generických lécích zisk prodáno v Africe, ale odmítla se vzdát stejných patentových práv i zde ve Spojených státech.

Zákony o dovozu drog

Přeshraniční prodej farmaceutických léků zůstává velmi sporným tématem, a to navzdory skutečnosti, že odhadem 8% Američanů se obrací na zámořské lékárny, aby snížily své náklady na léky. Debata je hlavním zaměřením na Kanadu, která sbírá kritiku kteří tvrdí, že oblíbené online lékárny v zemi těží z nelegálního dovozu drog do Spojených států.

Pokud jde o skutečné příjmy, tržby z online kanadských lékáren jsou relativně malé. V roce 2016 činily tržby něco málo přes 115 milionů dolarů, což je zlomek ze zhruba 445 miliard dolarů, které v témže roce vyprodukovali američtí výrobci léčiv.

Přestože obhájci a někteří zákonodárci podporují otevírání přeshraničních prodejů přímým spotřebitelům, zákony upravující osobní dovoz drog omezují většinu Američanů, aby o tom vůbec neuvažovali.

Podle předpisů FDA je nezákonné, aby jednotlivci dováželi jakékoli drogy do USA pro osobní potřebu, pokud nesplňují následující zvláštní okolnosti:

1. Droga je určena k použití pro vážný stav, pro který léčba není ve Spojených státech k dispozici.
2. Droga nebyla komerčně propagována americkým spotřebitelům.
3. Droga nepředstavuje nepřiměřené zdravotní riziko pro uživatele.
4. Osoba dovážející drogu písemně ověří, že je pro vlastní potřebu, a poskytne kontaktní údaje předepisujícího lékaře nebo prokáže, že je přípravek určen k pokračování léčby zahájené v jiné zemi.
5. Jednotlivec neimportuje více než tříměsíční zásobu.

Hádankou je, že pravidla byla založena na přiznání FDA, že „nemohou zajistit bezpečnost a účinnost léků, které neschválila“.

Skutečnost, že většina generických léků proti HIV se používá v rozvojových zemíchjsouSchváleno FDA neovlivnilo zákonodárce FDA ani kongresové zákonodárce, aby významně změnili současné zákony.

Seznam generik HIV v USA

Zatímco Spojené království a další rozvinuté země mají více než 15 až 20 licencovaných generik (a rozvojové země jich mají až 30), Spojené státy mají v současné době 10:

• Combivir (lamivudin + zidovudin)
• Epivir (lamivudin)
• Epzicom (abakavir + lamivudin)
• Norvir (ritonavir)
• Retrovir (zidovudin)
• Reyataz (atazanavir)
• Sustiva (efavirenz)
• Viramune (nevirapin)
• Viread (tenofovir-disoproxil-fumarát)
• Ziagen (abakavir)

Slovo od Verywell

Vysoké ceny léků na HIV by vás neměly odrazovat od hledání léčby. Promluvte si s místními organizacemi o HIV o asistenčních programech, pro které byste mohli mít kvalifikaci. Správa lidských zdrojů a služeb udržuje adresář státních horkých linek pro HIV / AIDS, které vám pomohou s doporučeními.

Mnoho z těchto organizací má navigátory péče vyškolené v posuzování finanční způsobilosti a spojování lidí s HIV s asistenčními programy, včetně programů ADAP, Medicaid a asistenčních programů pro výrobce (PAP).