Co je upcoding ve fakturaci za lékařskou péči?

Upcoding je podvodná lékařská fakturace, při které je účet zaslaný za zdravotní službu dražší, než by měl být založen na provedené službě. Nahraný účet lze zaslat kterémukoli plátci - ať už je to soukromá zdravotní pojišťovna, Medicaid, Medicare nebo pacient.

I když to v žádném případě není normou, může dojít k upcodingu, když získáte diagnostické služby, lékařské postupy nebo navštívíte svého poskytovatele zdravotní péče. Důsledkem upcodingu jsou zvýšené náklady na zdravotní péči pro každého, protože vláda a soukromí plátci rozdělují náklady na zdravotní péči mezi všechny.

Fakturační kódy

Každý diagnostický test, návštěva ordinace nebo lékařský zákrok prováděný lékařem nebo jiným poskytovatelem zdravotní péče má odpovídající kód aktuální procedurální terminologie (CPT) stanovený Americkou lékařskou asociací (AMA).

Když vaše nemocnice pošle fakturu vašemu plátci, odpovídá tento CPT kód postupu a různé postupy a služby mají vyšší nebo nižší náklady. Zatímco kód přímo nepřekládá platbu, nemocniční platba by měla být přesná, pokud účet obsahuje správný kód.

Jak se děje upcoding

Když se v nemocnici provádí kódování, znamená to, že fakturující přiřadí kód pro dražší službu nebo postup než ten, který byl proveden.

Například jednoduchý rentgen může být účtován jako složitější rentgen, který zahrnuje více pohledů, než bylo skutečně provedeno. Sedace může být účtována jako složitější anestézie, nebo může být účtována procedura, kterou provedl asistent nebo zdravotní sestra, jako by to provedl lékař.

Proč se děje upcoding

Upcoding je nezákonný, ale existují nemocnice a poskytovatelé zdravotní péče, kteří byli při tom přistiženi. Správci, kteří provozují systémy zdravotní péče, mohou profesionálně těžit, když jsou jejich zisky působivé, a upcoding je jedním ze způsobů, jak toho dosáhnout podváděním systému.

Některé lékařské praktiky podvodně upkódují a získávají statisíce nebo dokonce miliony dolarů. Někdy si lékaři, zdravotní sestry a poskytovatelé pokročilých praktik, kteří jsou zaměstnáni, neuvědomují, že jejich vlastní služby jsou překódovány, pokud jsou zlovolní zaměstnavatelé ohledně účtování tajní.

Náklady na upcoding spotřebují peníze

Nejvýznamnějším účinkem upcodingu jsou zvýšené náklady na plátce zdravotní péče - které přenášejí na spotřebitele.

Když vládní plátci nakonec zaplatí za zdravotní péči nadměrné dolary, odráží se to na daních a ve vládních rozpočtech. Když zdravotní pojišťovny přeplatí, zvyšují náklady na pojistné na zdravotní péči pro spotřebitele jako způsob, jak vyrovnat peněžní ztrátu.

Co dělat, pokud máte podezření na kódování

Pokud se obáváte, že nemocnice, v níž vám byla poskytnuta lékařská péče, je vinná z úplatků, můžete podniknout určité kroky, abyste se ujistili, že váš plátce nebyl podvodně fakturován. Začněte tím, že zkontrolujete svůj odhad výhod (EOB), abyste zjistili, za jaké služby je váš plátce zdravotní péče účtován a zda se shodují se službami, které si pamatujete.

Pokud si myslíte, že je s vaší fakturou problém, můžete přijmout opatření:

• Nejprve kontaktujte svého poskytovatele a zeptejte se na to. Mohou vám buď vysvětlit, proč je to správné, mohou vám nabídnout opravu, nebo mohou být stejně rozrušeni rozporem jako vy.
• Pamatujte, že váš lékař není odpovědný za fakturaci služeb, které vám byly doporučeny - pokud vám laboratoř nebo diagnostické zařízení účtují poplatky za služby, které nejsou stejné jako služby, které jste dostali, informujte svého lékaře, protože on nebo ona může přestat odkazovat na toto zařízení.
• Zvažte volání diagnostického zařízení nebo laboratoře, kde jste nechali provést testy, abyste zjistili, zda existuje rozumné vysvětlení pro váš účet.
• Pokud se váš EOB zdá být velmi nakřivý a vy si myslíte, že je ve hře podvod, informujte o svém znepokojení plátce zdravotní péče.

• Pokud je vaším plátcem soukromý pojišťovna, zavolejte na linku zákaznických služeb a zeptejte se, komu byste měli nahlásit podvodný kód.
• Pokud obdržíte Medicaid, budete se muset obrátit na kancelář Medicaid vašeho státu, abyste zjistili, jak chtějí nahlásit kódování nebo jiné podvody.
• Pokud je vaším plátcem Medicare, kroky pro hlášení podvodů, včetně upcodingu, najdete na webu Medicare.

Slovo od Verywell

Nemocnice, poskytovatelé zdravotní péče a diagnostická zařízení byli bohužel chyceni. To může mít za následek propuštění správců nebo dokonce vězení. Ti, kdo jsou v těchto druzích nelegálních aktivit nejzkušenější, se však často dokážou schovat za systémové poruchy nebo byrokracii, aby se vyhnuli vině za problémy.