Poskytovat kvalitní zdravotní péči průměrnému Američanovi je dost těžké bez další výzvy chronického onemocnění. Je pravděpodobné, že pro lidi žijící s HIV jsou výzvy větší vzhledem k vysokým nákladům na léky proti HIV, potřebě optimálního dodržování léčby a poptávce po nepřetržité celoživotní lékařské péči a péči.
zorazhuang / iStockVezměme si například, že průměrné celoživotní náklady na HIV jsou více než 400 000 USD - a to u osob, které zahájí léčbu brzy a do značné míry se vyhýbají nemocem spojeným s pozdějším stádiem (nebo neléčeným) onemocněním.
Nyní k tomu přidejte náklady na léčbu HIV, která má průměrnou cenu přes 2 000 $ měsíčně, a překážky se ještě zřetelněji stávají. I při pokrytí léků na předpis zůstává mnoho z těchto léků nedostupných kvůli praktikám „nepříznivého odstupňování“, podle nichž mohou pojišťovny požadovat kdekoli od 20% do 50% spoluúčastí na pojištění za každý předpis na lék.
To znamená, že osoba s „nízkou“ 20% výhodou spoluúčasti by mohla snadno zaplatit zhruba 500 $ za měsíc, aby získala Triumeq, což je jinak standardní možnost jedné pilulky. A to ani nezohledňuje náklady na odpočitatelné položky a další výdaje z kapsy, které by mohly dosáhnout až tisíců dolarů, než se vaše výhody vůbec začnou rozvíjet.
Vyhlídky však mohou být skličující - zejména pro osoby se středním příjmem, které si nemohou dovolit spoluúčast nebo získat přístup k výhodám poskytovaným skupinám s nižšími příjmy - existují nápravná opatření. Některé mohou vyžadovat úpravu vaší aktuální pojistné strategie, zatímco jiné vám mohou umožnit přístup k asistenčním programům, které by vás jinak považovaly za nekvalifikované.
Pro ty, kteří hledají úlevu, jsou zde 4 jednoduché způsoby, jak snížit vysoké náklady na léčbu a péči o HIV.
Začněte tím, že uvedete svůj nárok na pomoc
Populární mylná představa je, že programy pomoci HIV mají pomoci pouze Američanům s nejnižšími příjmy. A i když je pravda, že mnoho federálně a státem řízených programů omezuje přístup k těm, kteří žijí na hranici federálně předepsané hranice chudoby nebo pod ní, není tomu tak vždy.
Vzhledem k vysokým nákladům na léčbu a péči o HIV je překvapivé množství výhod k dispozici jednotlivcům, jejichž roční příjem je kolem 64 400 USD, nebo rodinám, které mají roční příjem kolem 87 100 USD. Důvodem je, že dávky jsou obvykle poskytovány těm, jejichž upravený upravený hrubý příjem je nižší než 200% až 500% federální úrovně chudoby (nebo FPL).
Pro vyjasnění je upravený roční hrubý příjem (nebo MAGI)necelková částka peněz, kterou vy a váš manžel vyděláte v průběhu roku. Spíše jde o upravený hrubý příjem (AGI), který najdete ve svém ročním daňovém přiznání (řádek 11 na 1040 a 1040 SR) plus následující dodatky:
- Nezdanitelné dávky sociálního zabezpečení (řádek 6a minus řádek 6b na 1040)
- Úroky osvobozené od daně (řádek 2a u 1040)
- Vyloučit (řádky 45 a 50 z formuláře 2555 IRS)
S těmito čísly v ruce můžete vypočítat své MAGI a určit, zda spadá pod prahovou hodnotu FPL předepsanou konkrétním federálním, státním nebo soukromě financovaným programem. Jednoduše vynásobte své MAGI předepsanou prahovou hodnotou (např. Méně než 500% FPL), abyste zjistili, zda máte nárok.
Federální úroveň chudoby (FPL) je zatím opatření vydané americkým ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb (DHHS) k určení, zda je jednotlivec nebo rodina způsobilý pro federální programy pomoci, jako je Medicaid. V roce 2020 stanovil DHHS následující pokyny FPL pro jednotlivce a rodiny:
- 12 760 $ pro jednotlivce
- 17 240 $ pro 2člennou rodinu
- 21 720 $ pro tříčlennou rodinu
- 26 200 $ pro 4člennou rodinu
- 30 680 $ pro 5člennou rodinu
- 35 160 $ pro 6člennou rodinu
- 39 640 $ pro 7člennou rodinu
- 44 120 $ pro 8člennou rodinu
(FPL pro Aljašku i Havaj jsou o něco vyšší.)
Při použití těchto pokynů by osoba, jejíž MAGI je nižší než 138% FPL, měla nárok na Medicaid pouze na základě příjmu. Podobně může být k dispozici pomoc, jejíž MAGI je jen 200% nebo 500% FPL. Jedná se o značné rozpětí, které může přinést výhody ještě vyšším příjmům rodin žijících s HIV.
Jak vysoko se ptáš?
Pokud jde o tvrdé dolary, mohl by samostatně výdělečně činný pár v Massachusetts podávající společně s ročním hrubým příjmem 90 000 $ a soukromým zdravotním pojištěním potenciálně mít MAGI zhruba 76 000 $. V Massachusetts je přístup do státem řízeného programu pomoci s drogami proti HIV (HDAP) otevřený párům s MAGI nižším než 500% FPL (nebo 86 200 $ v roce 2020). V rámci těchto výpočtů by tento pár měl nárok na HDAP.
Naproti tomu stejný pár by nebyl způsobilý v Texasu, pokud je hranice státní způsobilosti stanovena na 200% FPL (nebo 34 480 $ v roce 2020). Řada programů financovaných ze soukromých zdrojů (viz. níže) mohou být k dispozici ty, které jsou v závorce s vyšším příjmem.
Při výběru pojistného plánu zaujměte strategický přístup
Vypracovat, která politika je pro vás a vaši rodinu nejlepší, je často jako sestavit nevhodnou hádanku. Pokud jste osobou žijící s HIV, obvykle byste vypočítali své roční pojistnéPlusvaše roční spoluúčastPlussvé roční náklady na spoluúčast na lécích pro odhad celkových výdajů na zdravotní péči Zdá se, že je to jednoduchá rovnice.
Nebo je to?
Vzhledem k vysokým nákladům na léky na HIV není neobvyklé, že budete platit víceméně stejné měsíční náklady bez ohledu na to, zda získáte vysokou pojistnou / nízkou odpočitatelnou / nízkou spoluúčastní politiku nebo nízkou pojistnou / vysokou odpočitatelnou / vysokou politika co-pay.
Důvodem je to, že léky na HIV budou téměř vždy umístěny na vysoce ceněné „speciální“ drogové úrovni, pokud máte nízkonákladovou politiku. A i když tomu tak není, vaše roční odpočitatelná částka bude s největší pravděpodobností nastavena tak vysoko, že nakonec utratíte jmění, než se vůbec dostanete k výhodám.
Ale není tomu tak vždy. Zde je několik jednoduchých tipů pro výběr správné pojistné smlouvy, pokud jste osobou žijící s HIV:
- Nevyhýbejte se vysokým pojistným politikám. Často jsme natolik fixováni na minimalizaci nákladů na léky, že automaticky vynecháváme zásady, které mají míru pojištění léků kdekoli od 20% do 50%. A to by mohla být chyba. Místo toho nezapomeňte vždy hledat out-of-pocket maximum uvedené v zásadách. V některých případech může být strop nastaven tak nízko (např. 2 000 $ rodina / 1 000 $ jednotlivec), že svého ročního limitu mimo kapsu dosáhnete za měsíc nebo dva od začátku. Poté by vaše pojišťovna pokryla 100% všech nákladů na zdravotní péči, včetně všech léků, laboratorních testů, návštěv lékařů a dokonce i lůžkových služeb.
- Zkontrolujte, zda existuje odpočitatelná droga. Zatímco většina z nás chápe, co je odečitatelná část, někteří si nemusí být vědomi, že tomu tak někdy jedvě odpočitatelné položkyv jedné zásadě: jedna konkrétně pro léky na předpis a druhá pro všechny ostatní léčebné výdaje. V takových případech bude odpočitatelnost drog vždy zlomkem celkové odečitatelné částky, což znamená, že máte přístup ke všem výhodám užívání drog mnohem dříve než u jediného odečitatelného produktu. To je obzvláště užitečné, pokud jsou vaše léky proti HIV uvedeny na lékových úrovních s nižšími cenami.
- Zkontrolujte potenciální úspory ve formulaci léků. Drogové vzorce vydávají pojišťovny každý rok, aby určily, do jaké úrovně konkrétní droga spadá. A může se výrazně lišit od pojistitele k dalšímu. V některých případech může být kombinovaná pilulka uvedena na vyšší úrovni, zatímco její složkové léky jsou uvedeny na mnohem méně nákladné úrovni. To vám může poskytnout úspory, pokud například tyto dva léky stojí méně než možnost jedné pilulky - zvláště pokud kombinovaná droga vyžaduje spoluúčast a jednotlivé pilulky vyžadují pouze spoluúčast. Téměř ve všech případech je co-pay levnější variantou, pokud jde o náklady na HIV léky.
- Zvažte soukromé pojištění nad krytím zaměstnavatelem. Obecná moudrost by diktovala, že zdravotní pojištění založené na zaměstnavatelích („skupině“) je vždy tou nejlepší volbou, co když dotace společností významně snižují měsíční pojistné. A i když je pravda, že průměrná prémie zaměstnanců u skupinového plánu je o 143% nižší než u individuálního plánu, nižší náklady na pojistné se často promítají do vyšších celkových výdajů, zejména u lidí žijících s HIV. Před přijetím jakékoli zásady si udělejte matematiku a pokud skupinový plán neodpovídá vašim individuálním potřebám a rozpočtu, zvažte odhlášení.
Využijte výhody ADAP co nejlépe
Program pomoci proti drogám proti AIDS (ADAP) je již dlouho považován za zdroj první linie pro léky na HIV pro Američany s nízkými a středními příjmy. Od svého založení v roce 1987 se rozsah programu značně rozšířil, přičemž některé státy nyní do svého programu dávek začleňují lékařskou péči, laboratorní testy, pojišťovací pomoc a dokonce i preventivní léčbu HIV.
Stejně jako u jiných federálně financovaných programů je způsobilost do značné míry založena na příjmu, jehož prahové hodnoty se mohou stát od státu značně lišit. Je vyžadován doklad o pobytu a dokumentace o stavu HIV.
Zatímco většina států omezí způsobilost pouze na občany USA a zdokumentované obyvatele, některé jako Massachusetts, New York a Nové Mexiko nyní rozšířily pomoc ADAP také na nelegální přistěhovalce.
Šest států USA mezitím omezuje výhody pro jednotlivce nebo rodiny, jejichž osobní čistá aktiva spadají pod určitou hranici, od méně než 25 000 USD ve státě New York po méně než 4 500 USD v Gruzii.
Aktuální limity způsobilosti příjmů ADAP jsou uvedeny následovně:
- Méně než 200% FPL: Idaho, Portoriko, Texas
- Méně než 250% FPL: Utah
- Méně než 300% FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, Severní Karolína, Ohio, Jižní Dakota, Wisconsin
- Méně než 400% FPL: Aljaška, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Gruzie, Havaj, Iowa, Kansas, Louisiana, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, Nové Mexiko, Severní Dakota, Oklahoma, Tennessee, Virginie, Washington, západní Virginie
- Méně než 431% FPL: Montana
- Méně než 435% FPL: New York
- Méně než 500% FPL: Kalifornie, Colorado, Delaware, District of Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, Oregon, Pensylvánie, Rhode Island, Vermont, Wyoming
- Méně než 550% FPL: Jižní Karolína
ADAP je obvykle považován za plátce poslední instance, což znamená, že pokud nemáte nárok na Medicaid nebo Medicare, budete se muset zaregistrovat v nějaké formě soukromého nebo zaměstnaneckého pojištění. (Několik států nabízí dotované krytí pro ty, kteří nemohou platit a / nebo nejsou způsobilí pro Medicaid.)
Než se rozhodnete pro jakýkoli pojistný produkt, obraťte se na poskytovatele ADAP vašeho státu a zjistěte, zda máte nárok na pomoc. Na základě typů výhod, ke kterým máte přístup, si pak můžete vybrat pojistné krytí odpovídající vašim individuálním potřebám.
Pokud jsou například náklady na léky vaším nejvyšším výdajem a nepředpokládáte žádné další významné roční výdaje na zdraví, můžete se rozhodnout pro pojistný produkt s nízkým měsíčním pojistným a vyšším odpočitatelným a mimosoudním kapesní maximum. Tímto způsobem možná budete muset platit pouze za dvakrát ročně provedené krevní testy a návštěvy lékaře, nic jiného.
Na druhou stranu, pokud máte jiné souběžné stavy nebo předpokládáte vysoké léčebné výdaje pro daný rok, možná budete potřebovat pojistku, která nabízí nižší odečitatelné nebo nepokryté maximum. V tomto případě může ADAP významně kompenzovat vysoké náklady na léčbu a může dokonce v některých případech poskytnout přístup k lékům používaným k léčbě nemocí souvisejících s HIV.
Dole je toto: pracujte se svým zástupcem ADAP a poskytněte mu co nejvíce podrobností o vašich výhodách pro politiku a současné drogové terapii. Tímto způsobem můžete učinit plně informované rozhodnutí, které bude řešit váš individuální rozpočet a potřeby osobní zdravotní péče.
Plně využijte pomoc s drogami od výrobce
Pokud jde o snížení hotových výdajů na léky proti HIV, máme tendenci zaměřovat se téměř výhradně na federální / státní programy a zapomínáme, že pomoc je snadno dostupná prakticky u každého významného výrobce léků proti HIV. Obvykle se nabízejí buď jako pomoc při spoluúčasti na pojištění, nebo jako plně financované programy pomoci pacientům (PAP).
Pomoc s co-pay HIV (co-pay) je k dispozici soukromě pojištěným jednotlivcům a nabízí úspory kdekoli od 200 $ měsíčně až po neomezenou pomoc po první spoluplacení 5 $ (jako u drog Edurant, Intelence a Prezista).
Proces podávání žádosti je jednoduchý a na základě příjmu obvykle neexistují žádná omezení. To může být významnou výhodou pro ty, kteří nakupují nové pojištění, což jim umožňuje vybrat si levnější produkty, u nichž jejich náklady na spoluúčast na lécích nebo spoluúčast na pojištění klesnou pod předepsanou roční / měsíční výhodu.
Řekněme například, že užíváte drogu Triumeq, u které výrobce nabízí roční výhodu souběžného platení ve výši 6 000 $ ročně. Pokud je Triumeq zařazen na úroveň drog, která vyžaduje spoluúčast, je obecně tato výhoda dostatečná k pokrytí všech nákladů na spoluúčast.
Ale na druhou stranu, co můžete dělat, když Triumeq spadá do úrovně, která vyžaduje 20%, 30% nebo 50% spoluúčast? V takovém případě můžete najít zásadu s nízkým maximem z kapsy. Poté můžete využít asistenci co-pay k pokrytí všech nákladů na léky až do doby, než dosáhnete svého ročního maxima. Poté všechny náklady - léky, rentgenové záření, návštěvy lékaře - 100% pokryje váš pojistitel.
Další možností jsou programy pomoci pacientům s HIV (PAP). PAP byly navrženy tak, aby poskytovaly léky zdarma nepojištěným osobám, které nemají kvalifikaci pro Medicaid, Medicare nebo ADAP. Způsobilost je obvykle omezena na osobu nebo rodiny, jejichž příjem v předchozím roce byl 500% nebo nižší než FPL (ačkoli u klientů Medicare Part D nebo u osob s nedostatečným pojištěním, jejichž náklady na zdravotní péči se staly nedostupnými, lze případ od případu činit výjimky).
PAP mohou často zachránit život lidí žijících ve státech, jako je Texas, kde jsou Medicaid a ADAP omezeny pouze na obyvatele s nejnižšími příjmy (tj. 200% nebo nižší než FPL). Dnes je většina PAP k dispozici těm, kteří žijí na 500% FPL, bez omezení založených na čistém jmění.
Navíc, pokud vás změny ve způsobilosti státu náhle diskvalifikují pro ADAP, můžete mít nárok na pomoc PAP, i když nedosahujete předepsané hranice příjmu. Obecně lze říci, že s PAP je mnohem snazší vypořádat se při podání odvolání ve srovnání se státními úřady a často vás mohou přesměrovat na jiné nevládní programy, které nabízejí pomoc specifickou pro HIV.
Slovo od Verywell
I když je cenová dostupnost klíčem k úspěchu léčby, nikdy nedovolte, aby volba léčby určovala pouze cena. I když můžete ušetřit pár dolarů tím, že se vzdáte možnosti jedné pilulky (např. Atripla) pro jednotlivé složky léčiva (Sustiva + Truvada), taková změna by nikdy neměla být provedena bez přímé konzultace s ošetřujícím lékařem.
To platí zejména v případě, že se rozhodnete přejít na režim, ve kterém se kterákoli složka léčiva liší od těch, které v současné době užíváte. Nemotivovaná změna terapie může zvýšit riziko předčasné rezistence na léky, což vede k časnému selhání léčby.
Závěrem je toto: je lepší plně prozkoumat všechny možnosti pomoci, než začnete uvažovat o jakékoli změně léčby, která může potenciálně poškodit vaše zdraví. Další informace vám poskytne neziskový nástroj Medicine Assistance Tool, který bezplatně připojuje pacienty k asistenčním programům, nebo HarborPath, nezisková skupina se sídlem v Charlotte v Severní Karolíně, která bezplatně dodává léky na HIV kvalifikovaným nepojištěným osobám.
.jpg)
