Science Picture Co. / Getty Images
Nová technologie stentu se vyvíjí závratným tempem. Zde je rychlý základ pro novější typy stentů ve vývoji a proč jsou zapotřebí vylepšené stenty.
Co mají stenty dělat?
Účelem stentů je zabránit prevenci restenózy v koronární tepně (nebo jakékoli tepně) po angioplastice aterosklerotického plaku.
Při angioplastice se balónkový katétr vede přes překážkovou oblast v tepně a balónek se nafoukne, aby se rozdrtil plak a uvolnilo se ucpání. Stent je kovové lešení, které se nasazuje v době nafouknutí balónku a poskytuje mechanickou podporu a pomáhá udržovat nově ošetřenou tepnu otevřenou.
Počáteční vývoj technologie stentu
Když byly stenty poprvé použity, byly úspěšné při snižování rizika restenózy po angioplastice přibližně o polovinu, z přibližně 20% na přibližně 10% během 12 měsíců po zákroku. (Restenóza, pokud k ní dojde, obvykle nastane do jednoho roku.)
Ve snaze ještě více snížit rychlost restenózy začali vývojáři stentu potahovat holé kovové stenty polymery obsahujícími léky, jejichž cílem bylo inhibovat růst tkáně v místě stentu. Tyto stenty se nazývají stenty eluující léky nebo DES. (Původní nepotahované stenty byly naopak známy jako holé kovové stenty neboli BMS.) DES byl vyvinut s použitím řady léků, zejména paklitaxelu, everolimu nebo zotarolimu.
DES úspěšně snižoval míru restenózy na přibližně 5 - 6% za jeden rok. Avšak během několika let poté, co se DES stal „zlatým standardem“ terapie stentem, vyšel najevo nový problém - pozdní trombóza.
Problém pozdní trombózy
Trombóza stentu je tvorba krevní sraženiny v tepně v místě stentu. Trombóza se liší od restenózy, což je opětovný růst tkáně. Restenóza je jistě problém, ale přinejmenším když k ní dojde, má tendenci se objevovat postupně, takže obvykle je čas ji léčit. Naproti tomu trombóza stentu má sklon k náhlému výskytu bez jakéhokoli varování. Trombóza stentu obvykle vede k úplné příležitosti tepny a má tedy sklon k infarktu myokardu (infarkt) nebo k náhlé smrti.
Problém časné trombózy (krevní sraženina vyskytující se dny až týdny po zavedení stentu) byl rozpoznán ve velmi raných dobách zavedení stentu a byl úspěšně vyřešen podáváním silné antiagregační léčby několik měsíců po zavedení stentu. S využitím BMS se tento přístup jeví jako dostatečný.
Avšak během několika let od rozšířeného používání DES byl objeven problém pozdní trombózy stentu - to znamená náhlá trombóza v místě stentu, která se objeví rok nebo dva po zákroku. Trombóza pozdního stentu je stejně katastrofická jako časná trombóza stentu. Aby se snížilo riziko, nyní kardiologové předepisují antiagregační léčbu po dobu až jednoho roku.
Jelikož samotné užívání silných protidestičkových léků s sebou nese riziko, vedla problematika trombózy pozdního stentu k vývoji vývojářů stentů při hledání nového typu stentu, který tento problém eliminuje nebo alespoň snižuje.
Novější technologie stentů
Hlavní teorie, proč může DES způsobit pozdní trombózu stentu, se zaměřuje na polymerní potah použitý na těchto stentech. Účelem polymerního potahu je udržet léčivo na místě a uvolňovat ho postupně po dobu týdnů nebo měsíců, aby se inhiboval růst tkáně a restenóza. Po uvolnění léčiva však polymer již nemá žádný další účel.
Vědci se nyní domnívají, že polymerní povlaky na DES mohou samy zvyšovat zánět a zpomalovat hojení v místě umístění stentu, čímž se zvyšuje riziko trombózy stentu. K řešení tohoto problému zaujali tři obecné přístupy a několik společností nyní vyvíjí nové stenty využívající všechny tyto tři přístupy.
„Lepší“ odolné polymery DES
Zdá se, že tyto nové polymery způsobují menší zánět a umožňují lepší hojení tkání v místě ošetření. Předpokládá se, že podstatně snižují riziko pozdní trombózy. Tyto stenty - které se obecně označují jako „druhá generace DES“ - jsou nyní široce používány po celém světě.
Bioabsorbovatelné polymery
DES (vyvinutý a vyráběný v USA) je v Evropě k dispozici již několik let a využívá polymerní povlak, který je absorbován (zmizí) během několika měsíců a zanechává holý kovový stent. Jinými slovy, tyto stenty nabízejí výhody DES po dobu prvních několika měsíců (kdy obvykle dochází k restenóze) a poté se stávají BMS se sníženým rizikem pozdní trombózy. V říjnu 2015 se stent Synergy (Boston Scientific) stal prvním bioabsorbovatelným polymerním stentem schváleným v USA.
Bylo provedeno několik studií porovnávajících bioabsorbovatelný polymer DES s DES první a druhé generace. Ve srovnání s první generací DES je trombóza pozdního stentu snížena jak u DES druhé generace, tak u bioabsorbovatelného polymeru DES. V tomto okamžiku však nic nenasvědčuje tomu, že by DES z bioabsorbovatelného polymeru fungoval lépe než DES druhé generace.
Kromě toho alespoň doposud jak DES druhé generace, tak nový polymer DES stále vyžadují prodlouženou léčbu protidestičkovými léky.
Bioresorbovatelné stenty
Stenty jsou ve vývoji, který je zcela biologicky odbouratelný - to znamená, že celý stent je reabsorbován a nakonec úplně zmizí. Předpokládá se, že výhody poskytované stentováním (efekt lešení) již nejsou nutné devět až 12 měsíců po zákroku - stent již nemá žádný další účel. Tak proč to nedopustit? Bylo vyvinuto několik verzí biologicky vstřebatelných stentů, které jsou v aktivních klinických studiích.
Sečteno a podtrženo
Všechno úžasné inženýrství, které dnes vidíme v technologii stentu, je jistě působivé a je pravděpodobné, že dříve nebo později budou k dispozici stenty, které se blíží eliminaci restenózy i trombózy. Měli bychom si ale pár věcí ponechat v perspektivě.
Nejprve jsou všechny tyto aktivity a všechny tyto investice do technologie stentu zaměřeny na řešení dvou problémů (restenóza a trombóza stentu), které jsou samy o sobě způsobeny našimi pokusy o léčbu ischemické choroby srdeční (CAD) pomocí angioplastiky a stentů. Pokud bychom tento druh postupu vůbec „nepotřebovali“, tento druh monumentálního úsilí by nebyl nutný.
A za druhé, zatímco kardiologové začali velmi rychle doporučovat invazivní léčbu CAD, měli bychom mít na paměti, že u stentů nebylo prokázáno, že by významně snižovalo riziko infarktu nebo úmrtí u většiny pacientů se stabilní CAD. Než souhlasíte se zavedením stentu, musíte se poradit se svým lékařem o tom, zda bude stent skutečně užitečný pro vaši budoucnost, nebo zda pouze přidáváte nový problém s chronickou léčbou k již existujícímu.
