Co znamená poskytovatel mimo síť

Poskytovatel mimo síť je poskytovatel mimo síť, který nemá uzavřenou smlouvu s vaší pojišťovnou o úhradě sjednanou sazbou.

Některé zdravotní plány, jako jsou HMO a EPO, vůbec nevyplácejí poskytovatele mimo síť (s výjimkou mimořádných situací), což znamená, že jako pacient byste byli odpovědni za celou částku účtovanou lékařem, pokud jsou není v síti vašeho pojistitele. Jiné zdravotní plány nabízejí pokrytí pro poskytovatele mimo síť, ale vaše náklady z kapsy by byly vyšší, než by byly, kdybyste viděli poskytovatele v síti.

Poskytovatelé v síti versus poskytovatelé mimo síť

Poskytovatel v síti je lékař nebo nemocnice, která podepsala smlouvu s vaší pojišťovnou a souhlasí s přijetím diskontních sazeb pojistitele. Například lékař může účtovat 160 $ ​​za návštěvu ordinace, ale souhlasili s přijetím 120 $ jako úplnou platbu, když bude pacient s pojištěním XYZ léčen (a možná by souhlasili s přijetím 110 $ jako úplnou platbu) pokud má pacient pojištění ABC). Takže pokud má pacient copay 30 $, pojistitel zaplatí 90 $ a lékař odepíše zbývajících 40 $, protože je nad sazbou sjednanou v síti (to je počáteční poplatek 160 $, snížený o 40 $, aby se snížil na sazbu sjednanou v síti 120 $; tato částka se poté rozdělí mezi pacienta a jeho pojištění, přičemž pacient zaplatí $ 30 copay a pojistný plán zaplatí ostatních $ 90).

Poskytovatel mimo síť nemá na druhou stranu žádnou smlouvu nebo dohodu s vaší pojišťovnou (ve většině případů bude v síti s jinými pojistnými plány, i když jsou mimo - síť s vaším pojištěním). Pokud tedy vyúčtují 160 $, očekávají, že vyzvednou celých 160 $. Pokud plán zahrnuje pokrytí mimo síť, může váš pojistný plán uhradit část účtu. Ale budete mít na háku všechno, na co se nevztahuje vaše pojištění - což bude celá částka, pokud váš plán pokrývá pouze péči v síti.

Proč váš lékař není v síti vašeho pojistitele?

Lékař nemusí považovat sjednané sazby pojistitele za přiměřené - toto je běžný důvod, proč se pojistitelé rozhodnou nepřipojit se ke konkrétním sítím.

V některých případech však pojistitel upřednostňuje udržovat síť relativně malou, aby měla silnější základ pro jednání s poskytovateli.Pokud je to váš případ, je možné, že by váš lékař byl ochoten se připojit k síti, ale pojistitel nemá k dispozici žádné síťové otvory pro služby, které vám lékař poskytuje.

Mnoho států však zavedlo zákony „jakéhokoli ochotného poskytovatele“, které zabraňují pojistitelům v blokování poskytovatelů ze sítě, pokud jsou ochotni a schopni splnit síťové požadavky pojistitele. Státy mohou zavést pravidla „jakéhokoli ochotného poskytovatele“ pro zdravotní plány, které jsou regulovány státem, ale plány pojištěného (které obvykle používají velmi velké pojišťovny) podléhají spíše federální regulaci než státní regulaci, takže „jakýkoli ochotný poskytovatel“ „pravidla se na tyto plány nevztahují.

Jak zjistit, kteří poskytovatelé jsou mimo síť

Zdravotní pojišťovny udržují síťové adresáře se seznamem všech poskytovatelů zdravotní péče, kteří jsou v síti. Pokud poskytovatel není na seznamu, bude zpravidla mimo síť. Je ale také dobré zavolat přímo poskytovateli a zeptat se, zda je v síti s vaším pojistným plánem.

Je důležité si zde uvědomit, že konkrétní pojišťovna bude pravděpodobně mít ve vašem státě k dispozici různé typy krytí a sítě se mohou u jednotlivých typů krytí lišit. Například plány pojišťovny sponzorované zaměstnavatelem mohou využívat rozsáhlejší síť než jejich individuální plány trhu. Pokud tedy voláte do ordinace lékaře, abyste zjistili, zda berou váš pojistný plán, budete muset být konkrétnější, než jen říkat, že máte „hymnu“ nebo „Cignu“, protože je možné, že lékař je v některých sítích ty pojišťovny, ale ne všechny.

Důvody pro použití zdravotní péče mimo síť

I když vás to může zpočátku stát více peněz, může nastat situace, kdy budete považovat za nutné nebo dokonce vhodné použít poskytovatele mimo síť.

Někdy nemáte jinou možnost, nebo má smysl vybrat si jiného poskytovatele zdravotní péče než v síti. Níže je uveden seznam scénářů, ve kterých se můžete odvolat k pokrytí v síti nebo jej lze automaticky udělit (v závislosti na okolnostech můžete podat odvolání k síti před nebo po vyhledání lékařského ošetření; zde je příklad dopisu o odvolání k síti zaslaném po zamítnutí žádosti z důvodu omezení sítě):

Nouzové situace: V naléhavé situaci musíte vyhledat nejbližší dostupnou pomoc. Zákon o cenově dostupné péči (ACA) vyžaduje, aby pojišťovny kryly pohotovostní péči, jako by byla v síti, bez ohledu na to, zda je pohotovostní péče poskytována v zařízení v síti nebo mimo síť. síťová pohotovost a lékaři vám stále mohou zasílat zůstatek a vyúčtování zůstatku není omezeno ACA (i když některé státy jej omezily). Pokud se nejedná o mimořádnou událost, nebude vaše návštěva zpracována jako léčba v síti; místo toho byste měli jít k pokrytému poskytovateli.

Specializovaná péče: Pokud trpíte vzácným onemocněním, pro které není ve vašem plánu zahrnut žádný odborník, může být zásadní péče mimo síť.

Změna poskytovatele by ohrozila vaše zdraví: Pokud jste uprostřed léčby závažných problémů nebo problémů na konci života a váš poskytovatel opouští síť, může být ve vašem nejlepším zájmu pokračovat v péči tím, že se ze sítě nedostanete. Můžete požádat o pokračující pokrytí v síti na krátkou dobu nebo o stanovený počet návštěv.

Péče mimo město: Pokud potřebujete lékařskou péči mimo domov, možná budete muset jít ze sítě, ale někteří pojišťovny budou vaši návštěvu nezúčastněného poskytovatele řešit, jako by to byla síť. Mohou však být k dispozici poskytovatelé v síti, takže pokud se nejedná o nouzový stav, je nejlepší se nejdříve obrátit na svého pojistitele.

Problémy s blízkostí: ACA vyžaduje, aby pojišťovny udržovaly sítě poskytovatelů, které jsou přiměřené na základě vzdálenosti a času, který musí členové cestovat, aby se dostali k poskytovateli zdravotní péče, ale pokyny týkající se toho, co je adekvátní, se v jednotlivých státech liší. žijete ve venkovské oblasti a neexistuje realistický přístup k poskytovateli v síti ve vaší oblasti, vaše trvalé zdraví může záviset na použití nezúčastněného lékaře. V těchto případech se můžete odvolat, abyste získali pokrytí pro poskytovatele mimo síť ve vaší oblasti.

Přírodní katastrofy: Povodně, rozsáhlé požáry, hurikány a tornáda mohou zničit zdravotnická zařízení a přinutit lidi k evakuaci do jiných oblastí, kde musí hledat zdravotní péči. Někdy mohou tito pacienti mít nárok na sazby v síti jako součást prohlášení o stavu nouze ze strany státu nebo federální vlády.

Poskytovatelé mimo síť vám mohou stále fakturovat, i když vaše pojištění pokrývá část nákladů

Je důležité si uvědomit, že i když vaše pojišťovna zachází s vaší péčí mimo síť, jako by byla v síti, federální zákon nevyžaduje, aby poskytovatel mimo síť přijal platbu vaší pojišťovny jako platbu v plné výši.

Řekněme například, že vaše pojišťovna má pro určitý postup „rozumnou a obvyklou“ sazbu 500 $ a svou odpočitatelnost v síti jste již splnili. Pak skončíte v situaci, kdy postup provede poskytovatel mimo síť, ale je to jeden z výše popsaných scénářů a váš pojistitel souhlasí, že zaplatí 500 USD. Pokud si ale poskytovatel mimo síť účtuje 800 $, může vám stále poslat účet za dalších 300 $.

Toto se nazývá zůstatková fakturace a je obecně legální, pokud poskytovatel není v síti vašeho zdravotního plánu.

Mnoho států řešilo tento problém pro scénáře, kdy pacient buď hledal pohotovostní péči, nebo šel do zdravotnického zařízení v síti a neuvědomil si, že někteří poskytovatelé v zařízení nebyli v síti. To se může stát u poskytovatelů, kteří s pacientem vůbec neinteragují, jako jsou radiologové, nebo u poskytovatelů, kteří by s pacientem mohli komunikovat primárně, když si nejsou vědomi poskytovaných služeb, jako jsou anesteziologové nebo pomocní chirurgové.

Některé státy v těchto scénářích zavedly velmi komplexní reformy na ochranu pacientů, zatímco jiné zavedly skromnější ochranu, někdy omezenou pouze na poučné informování pacienta o tom, že vyúčtování zůstatku může (a pravděpodobně bude) být problémem, ale nezakazuje jej. A další státy v této otázce nepodnikly žádné kroky a pacienty nechaly zaskočené a zasekly se uprostřed toho, co se v zásadě rovná sporu o platbu mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou. Jak je tomu vždy, státní předpisy o zdravotním pojištění se nevztahují na plány zdravotního pojištění samostatně pojištěné - které pokrývají většinu lidí, kteří mají zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem.

Předpisy o přiměřenosti sítě

ACA a související předpisy zavedly pravidla, která se vztahují na plány prodávané na burzách zdravotního pojištění. Tyto plány jsou vyžadovány pro udržení adekvátních sítí a aktuálních síťových adresářů, které jsou snadno dostupné online. Ale v roce 2017 se Trumpova administrativa začala odkládat státům na stanovení přiměřenosti sítě, což oslabilo prosazování standardů přiměřenosti sítě. A v letech, kdy byly poprvé k dispozici plány vyhovující ACA, se sítě zúžily ve snaze udržet na uzdě náklady na zdravotní péči. Takže pro lidi, kteří kupují pokrytí na individuálním trhu, jsou sítě obecně menší, než tomu bylo v minulosti, takže je nezbytné, aby si zapsaní uživatelé dvakrát zkontrolovali síť jakéhokoli plánu, o kterém uvažují, pokud mají lékaře, kterého chtějí nadále vidět. .

Na trzích s malými a velkými skupinami mají státy také možnost kontrolovat vyplňování plánů, aby zajistily, že sítě jsou přiměřené. Ale zejména na trhu velkých skupin mají zaměstnavatelé tendenci mít při práci s pojišťovnami značný vliv, aby se ujistili, že plány, které svým zaměstnancům nabídnou, mají adekvátní sítě poskytovatelů.