Společný program OSN pro HIV / AIDS (UNAIDS) oznámil odvážné nové cíle zaměřené na ukončení celosvětové epidemie AIDS již v roce 2014. Iniciativa, známá jako strategie 90-90-90, nastiňuje způsoby, jak dosáhnout tří předběžných cíle do roku 2020:
- Identifikovat 90% lidí žijících s HIV pomocí rozšířeného testování.
- Umístit 90% pozitivně identifikovaných jedinců na antiretrovirovou terapii (ART).
- Zajistit, aby 90% léčených bylo schopno dosáhnout nedetekovatelné virové zátěže svědčící o úspěchu léčby.
Je známo, že dosažením této úrovně virové suprese je u lidí s HIV mnohem méně pravděpodobné, že virus přenesou na ostatní. Tím, že tak učiní v globálním měřítku, úředníci UNAIDS pevně věří, že epidemii lze účinně ukončit již v roce 2030.
Ale je to opravdu tak snadné jako to všechno?
Dokonce i nejhorlivější příznivci strategie uznávají, že takových cílů nebylo v historii veřejného zdraví nikdy dosaženo. Stejným dechem však většina také souhlasí s tím, že bez agresivního rozšiřování stávajících národních programů HIV by se příležitost ke zvrácení globální krize mohla téměř ztratit.
Právě tato druhá skutečnost nakonec vedla k podpoře strategie 90–90–90 na zasedání OSN na vysoké úrovni o ukončení AIDS, které se konalo v New Yorku v červnu 2016.
Kde jsme dnes
Podle zprávy UNAIDS z roku 2020, i když v posledních několika letech došlo k působivým ziskům, pokrok nebyl zdaleka jednotný a mnoho zemí nesplní cíle pro rok 2020 do konce roku.
Pozitivní je, že 82% těch, kteří znají svůj stav HIV, přistupuje k léčbě, a 81% lidí žijících s HIV zná svůj stav. Z těch, kteří jsou léčeni, bylo 88% virově potlačeno. Tato čísla se blíží cíli 90–90–90 do konce roku 2020.
Bohužel jednou z klíčových součástí těchto údajů je počet lidí, kteří znají svůj stav HIV. Stále existuje značný počet lidí, kteří nevědí, že mají HIV. Přestože podle odhadů k roku 2019 dostávalo léčbu HIV odhadem 25,4 milionu lidí, tento počet odráží pouze 67% všech, kteří ji potřebují. Téměř třetina všech jedinců s HIV neví, že ji mají, což znamená, že tito jedinci nemají přístup k léčbě, kterou mohou velmi potřebovat.
Čísla z roku 2019 přesto ukazují obrovské zlepšení oproti číslům z roku 2010, kdy pouze 47% pacientů, kteří potřebují léčbu, dostávalo ART.
Při nedostatečném financování a nedostatku závazků dárců, kteří by bránili v rozšiřování globálních programů, by mohla být schopnost zlepšit tyto údaje pravděpodobně dramaticky podhodnocena.
Dokonce i v USA národní čísla klesají hluboko pod referenční hodnoty stanovené OSN, přičemž Centra pro kontrolu a prevenci nemocí uvádí, že z 1,2 milionu Američanů žijících s HIV v roce 2017 bylo diagnostikováno 86%, 49% je na léčba a 63% léčby je virově potlačeno.
Z globálního hlediska zpráva UNAIDS za rok 2020 zdůraznila jak jasná místa, tak oblasti zájmu při dosahování cílů 90-90-90:
- Celkově se daří nejlépe střední Evropě, západní Evropě a Severní Americe, kde je téměř 90% populace HIV pozitivně identifikováno a je léčeno a více než 80% dosahuje nezjistitelné virové zátěže.
- V subsaharské Africe, regionu, který odpovídá za dvě třetiny všech globálních infekcí, byl pokrok působivý v mnoha nejvíce zasažených zemích, přičemž v Botswaně, Rwandě, Malawi a Keni je s ohledem na rok 2020 85% nebo více cíle.
- Eswatini v jižní Africe již dosáhlo cíle 95% do roku 2030.
- Podobně Singapur, Vietnam, Thajsko a Kambodža jsou výrazně před svými cíli pro rok 2020.
- Pokud jde o poskytování léčby, západní a střední Evropa a Severní Amerika mají nejvyšší pokrytí, přibližně 81%.
- Naproti tomu regiony ve východní Evropě, střední Asii, na Středním východě a v severní Africe mají nejnižší pokrytí léčbou. Přístup k péči a selhání dodavatelského řetězce nadále brzdí pokrok v těchto regionech. Injekční užívání drog nadále zvyšuje míru infekce. Překážka péče v těchto regionech (včetně homofobie a kriminalizace) vedla k dramatickému zvýšení roční míry infekce.
Náklady na zásah do 90-90-90 cílů
Podle představitelů UNAIDS vyžadoval plán dosažení cílů 90–90–90 do roku 2030 mezinárodní financování, aby se v roce 2020 dosáhlo odhadovaných 26,2 miliard USD. S nedostatkem financování kolem 30% se však finanční závazky budou muset mezi lety 2020 a 2030 zvýšit .
Pokud by bylo dosaženo cílů programu, výhody by mohly být obrovské, o čemž svědčí studie z roku 2016 publikovaná v Annals of Internal Medicine. Podle studie by implementace strategie v Jižní Africe - zemi s největší zátěží HIV na světě - mohla odvrátit až 873 000 infekcí a 1,2 milionu úmrtí během pěti let a 2 miliony infekcí a 2,5 milionu úmrtí za 10 let. Zloženie: 100% bavlna.
Zatímco náklady na implementaci byly fixovány na neuvěřitelných 15,9 miliard USD pouze v Jižní Africe, měla se za to, že vysoké náklady ospravedlňuje nákladová efektivnost plánu (pokud jde o méně hospitalizací, úmrtí a sirotky od matek).
I když se cíle financování, jako jsou tyto, mohou zdát přiměřené, vzhledem k dlouhodobým výhodám pro národní systémy zdravotní péče, prostou pravdou je, že globální příspěvky meziročně nadále klesaly. Jen od roku 2014 do roku 2015 klesly mezinárodní dary o více než miliardu dolarů, z 8,62 miliardy na 7,53 miliardy.
Dokonce i USA, které zůstávají jediným největším přispěvatelem do celosvětové iniciativy proti HIV, se příspěvky od Obamovy vlády od roku 2011 nemění. Většina vědců naznačuje, že tento trend bude pokračovat, přičemž mnozí v Kongresu vyzývají k „opětovnému použití“ spíše než zvýšení celkových výdajů na AIDS.
V současné době se USA dohodly, že budou odpovídat jednomu dolaru za každé dva přispěné jinými zeměmi, a to až do vysokého stropu 4,3 miliardy USD (nebo jedné třetiny cíle globálního fondu ve výši 13 miliard USD). To se ve skutečnosti promítá do snížení stropu z předchozích 5 miliard USD, s pouze nepatrným nárůstem o 7% oproti předchozímu příspěvku USA ve výši 4 miliardy USD.
Naproti tomu mnoho zemí s hlubšími ekonomickými problémy zvýšilo své závazky, přičemž Evropská komise, Kanada a Itálie zvýšily svůj příslib o 20%, zatímco Německo zvýšilo své závazky o 33%. Dokonce i Keňa, jejíž HDP na obyvatele je 1/50 HDP USA, vyčlenila 5 milionů dolarů na programy HIV mimo své národní hranice.
Ale i nad rámec otázky dolarů a centů bude dopad strategie 90-90-90 zvyšovat tlak na mnoho národních zdravotnických systémů, které nemají prostředky k absorbování financování, ani infrastrukturu nebo mechanismy dodavatelského řetězce k účinnému poskytování péče. Zásoby léků jsou již v mnoha částech Afriky běžným jevem, zatímco neudržování pacientů v péči zvrací na prvním místě jakékoli zisky dosažené při léčbě jednotlivců.
Můžeme zacházet s cestou z epidemie?
I když došlo k pozoruhodnému pokroku v potírání globální epidemie HIV, vyšetřovatelé na London School of Hygiene and Tropical Medicine naznačují, že cíle 90-90-90 mají malou šanci na ukončení krize do roku 2030.Strategie, tvrdí, je založena na důkazech, že rozšířená léčba může zvrátit míru infekce snížením takzvané „komunitní virové zátěže“ - strategie známé jako léčba jako prevence (nebo TasP).
Podle výzkumu zůstávají ve strategii vážné mezery. Z historického hlediska došlo k největšímu poklesu infekcí HIV mezi lety 1997 a 2005, jehož roky byly poznamenány třemi hlavními událostmi:
- Zavádění vysoce účinných kombinovaných terapií, známých v té době jako HAART (nebo vysoce aktivní antiretrovirová terapie).
- Příchod generických antiretrovirotik, díky nimž byly léky dostupné pro rozvojové země.
- Zavedení účinnějších léků proti HIV, jako je tenofovir, a jednodušších kombinovaných terapií s jedinou pilulkou.
Od té doby však došlo k mírnému snížení míry celosvětové infekce. Ve skutečnosti ze 195 zemí zahrnutých do studie došlo v letech 2005 až 2015 k 102 každoročnímu nárůstu. Mezi těmito zeměmi Jihoafrická republika zaznamenala od roku 2014 do roku 2015 nárůst o více než 100 000 nových infekcí, což přispělo k 1,8 milionu infekcí v Africe a 2,6 milionu hlášeny globálně každý rok.
Prevalence HIV (tj. Podíl populace žijící touto chorobou) dosáhla v roce 2019 odhadem 38 milionů. A zatímco úmrtnost klesla z 1,7 milionu úmrtí v roce 2004 na 690 000 v roce 2019, nemoci spojené s HIV dramaticky vzrostly v mnoho zemí. Příkladem je tuberkulóza (TB), která představuje téměř 20% úmrtí lidí žijících s HIV (zejména v rozvojových zemích). Navzdory skutečnosti, že míra koinfekce HIV je u lidí s TBC vysoká, je HIV v národních statistikách často vynechán jako příčina smrti (nebo dokonce příčina úmrtí).
Vědci dále poznamenali, že rostoucí míra infekce spojená s delší dobou života (v důsledku rozšířeného pokrytí léčbou) bude vyžadovat, aby vlády zvládly stále rostoucí populaci jedinců infikovaných HIV. A bez prostředků k udržení virové suprese v této populaci - a to nejen na několik let, ale na celý život - je téměř nepravděpodobné, že se míra infekce odrazí, možná dramaticky.
I když existují přesvědčivé důkazy o tom, že TasP může zvrátit výskyt HIV u populací s vysokou prevalencí, vědci tvrdí, že se při ukončení epidemie nemůžeme spoléhat pouze na léčbu. Místo toho doporučují dramatické změny ve způsobu, jakým jsou programy financovány i realizovány. Mezi ně patří zvýšení domácího financování, umožnění volného toku ještě levnějších generických léků proti HIV a investice do zlepšení vnitrostátních systémů poskytování zdravotní péče.
Rovněž by vyžadovalo účinnější preventivní zásahy, včetně investic do strategie snižování škod u injekčních uživatelů drog, strategického používání profylaxe před expozicí HIV (PrEP) u příslušných populací a posílení kondomových programů v době, kdy je používání mezi mladý je na ústupu.
Vědci tvrdí, že bez těchto základních změn bude mít strategie 90-90-90 pravděpodobně větší dopad na úmrtnost a méně na dosažení trvalého zvrácení infekcí HIV.
-for-osteoarthritis.jpg)
