Co je to spirála zdravotního pojištění?

Spirála smrti v oblasti zdravotního pojištění popisuje scénář, ve kterém se pojistné rychle zvyšuje, což vede ke snížení krytí zdravých lidí, když si uvědomí, že to již nestojí za to. To zase způsobí, že se pojistné ještě zvýší, protože exodus zdravých lidí ponechává menší a méně zdravý rizikový fond. Jak se pojistné stále zvyšuje, zdravější lidé snižují své krytí a situace se nadále točí, dokud nedosáhne bodu, kdy se trh jednoduše zhroutí.

Ke kolapsu dochází, když je krytí příliš drahé na to, aby si ho kdokoli mohl dovolit, nebo se pojišťovny rozhodly úplně opustit trh. Pojistitelé obecně chtějí zůstat pouze na trzích, které jsou poměrně stabilní. A aby byl pojistný trh stabilní, musí být většina členů pojišťovacího fondu relativně zdravá, takže jejich pojistné může kompenzovat náklady na péči o nejchudší členy fondu.

V situaci spirály smrti počet zdravých zapsaných prudce klesá, což zanechává mnohem méně zapsaných, ale celkové náklady jsou téměř stejně vysoké jako před odchodem zdravých lidí, protože většina tvrzení pochází od nejchudších zapsaných. Když se tyto náklady rozloží na menší zbývající skupinu pojištěných, vzroste pojistné a nastane spirálový cyklus smrti.

Spirála smrti je nejhorším scénářem pro pojistný trh a má za následek kolaps nebo téměř kolaps trhu.

Spirála smrti je často zkreslována, když je zdravotní pojištění zpolitizované

Pojem „spirála smrti“ je často spojován s konceptem zvýšení pojistného bez ohledu na to, zda existují další aspekty spirály smrti - dramaticky se zmenšující počet registrací a případný kolaps trhu. A bez ohledu na to, zda lidé plně chápou koncept spirály smrti, terminologie rozhodně nevyvolává příjemné obrazy.

Není tedy divu, že termín „spirála smrti“ často používají odpůrci zákona o cenově dostupné péči k popisu trhu individuálního zdravotního pojištění v souladu s ACA. Varování před možnými spirálami smrti však vydali také příznivci ACA, vyjadřující obavy z toho, jak různé legislativní a regulační změny mohou ohrozit stabilitu jednotlivých pojistných trhů, zejména v nejzranitelnějších státech.

Poučení z reformy zdravotnictví před státem ACA

Před zavedením ACA bylo nejdůležitějším faktorem, který jednotliví pojistitelé trhu používali k udržení dostupného pojistného (a tak se vyhnuli spirálám smrti), lékařské upisování. Pojistitelé téměř v každém státě by prošetřili lékařskou anamnézu žadatelů, aby zjistili, zda by tato osoba byla dobrým rizikem nebo ne.

Žadatelé, jejichž anamnéza naznačovala, že by mohli mít značné budoucí nároky, byli obvykle buď přímo zamítnuti, nebo jim bylo nabídnuto krytí s výrazně vyšším pojistným nebo plošným vyloučením za již existujících podmínek. Takto si pojistitelé na individuálním trhu dokázali udržet své celkové náklady na pojistná plnění co nejnižší, což má za následek mnohem nižší pojistné než pojistné na zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem (ještě před ACA pojišťovny nabízející krytí sponzorované zaměstnavatelem nesměly odmítat nemocné zaměstnance nebo jim účtovat vyšší pojistné; individuální pokrytí trhu bylo navíc historicky méně komplexní než pokrytí sponzorované zaměstnavatelem, s odpovídajícím nižším pojistným).

Při přípravě ACA bylo prioritou zajistit přístup k individuálnímu tržnímu pokrytí pro lidi s již existujícími podmínkami. Zákonodárci však věděli, že pokud jednoduše požadují, aby pojišťovny přijaly všechny žadatele na individuálním trhu s pojistným, které není založeno na anamnéze, trh by se zhroutil.

Individuální kolaps trhu již nastal ve státě Washington, deset let před sepsáním ACA. Washingtonští zákonodárci se na počátku 90. let pustili do reformy zdravotnictví a přijali zákon Washington State Health Services Act z roku 1993. Zákon vyžadoval, aby pojišťovny akceptovaly všechny uchazeči bez ohledu na anamnézu.

Avšak individuální mandátová část zákona, která měla vstoupit v platnost v roce 1998, byla zrušena v roce 1995. To umožnilo zdravým lidem úplně se vzdát zdravotního pojištění, protože věděli, že se mohou přihlásit později, pokud onemocní. Je snadné vidět, jak to vytváří neudržitelnou tržní dynamiku. Když byl přijat zákon o zdravotních službách, na individuálním trhu ve Washingtonu prodávalo pojištění 19 pojišťoven. Do roku 1999 jich bylo nula - trh se úplně zhroutil. Zákonodárci ve Washingtonu v roce 2000 revidovali pravidla zaručeného emise státu, což lidem ztěžovalo čekání, dokud nepotřebují péči, aby se mohli zaregistrovat do zdravotního pojištění, a trh se odrazil.

Stát New York také začal na počátku 90. let vyžadovat, aby zdravotní pojišťovny kryly všechny žadatele bez ohledu na anamnézu. Pojistné se mohlo lišit pouze v závislosti na lokalitě a velikosti rodiny, takže mladším a zdravějším lidem bylo účtováno stejné množství jako nemocnějším a starším lidem (New York stále vyžaduje, aby pojišťovny účtovaly starším lidem stejnou částku jako mladším lidem, nikoli méně přísným 3: Poměr 1, který stanovila ACA). Ale stejně jako ve Washingtonu neexistoval žádný mandát vyžadující, aby lidé udržovali krytí, a výsledkem bylo mimořádně vysoké pojistné a velmi málo pojistitelů nabízejících krytí ve státě.

New York měl různé státní dotace pro obyvatele s nízkými příjmy a Washingtonský program základního zdraví nabízel dotace zapsaným osobám s nízkými příjmy. Ani jeden stát však neměl mechanismus k dotování nákladů na pokrytí pro studenty střední třídy.

ACA byl navržen tak, aby zabránil spirálám smrti

Zákonodárci, kteří vypracovali ACA, si byli vědomi problémů způsobených problémem, kdy musí být zajištěno pokrytí (tj. Nikdo nemůže být odmítnut nebo účtován více na základě anamnézy) bez dalších ustanovení, která zajistí, že zdraví lidé budou pokračovat v nákupu pokrytí.

Aby se zabránilo spuštění spirály smrti na individuálním trhu, ACA zahrnovala:

• Prémiové dotace pro lidi, kteří vydělávají až 400% úrovně chudoby. Pro pokrytí účinné v roce 2020 je to 49 960 $ pro jednotlivce nebo 103 000 $ pro čtyřčlennou rodinu (pro stanovení způsobilosti pro dotace do roku 2020 se používají čísla z roku 2019). Dotace rostou, aby držely krok s prémiemi, a jsou navrženy tak, aby udržovaly náklady na pokrytí po dotaci na stanoveném procentu z příjmu, který je považován za cenově dostupný.
• Individuální mandát, který vyžaduje, aby téměř všichni Američané měli zdravotní pojištění nebo zaplatili pokutu. Podle podmínek daňového zákona GOP přijatého v roce 2017 již pokuta neplatí od roku 2019. Avšak od roku 2020 mají New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornie a Washington DC své vlastní individuální mandáty a související sankce za dodržování.
• Každoroční otevřené registrační okno, během kterého se lidé mohou zaregistrovat na individuální pokrytí trhu (prostřednictvím burzy nebo přímo prostřednictvím pojistitele). Roční otevřené okno pro registraci je aktuálně od 1. listopadu do 15. prosince téměř ve všech státech. Mimo toto okno si lidé nemohou zakoupit krytí na individuálním trhu, pokud nemají nárok na speciální období registrace a v posledních letech byla zpřísněna pravidla zvláštního období registrace. Vzhledem k tomu, že krytí na individuálním trhu nelze jednoduše zakoupit kdykoli si člověk zvolí, je pro lidi obtížnější obejít se bez krytí a poté si dokoupit krytí, pokud a kdy potřebují lékařskou péči.

Žádná spirála smrti, dokonce ani bez postihu za to, že jste nebyli pojištěni

Zákon o daňových škrtech a pracovních místech, který byl přijat v prosinci 2017, odstranil individuální mandátní pokutu po konci roku 2018. Takže lidé, kteří nejsou pojištěni v roce 2019 a dále, již nebudou penalizováni, pokud nejsou ve stavu, který ukládá svůj vlastní trest.

Není pochyb o tom, že to způsobilo, že pojistné pro rok 2019 bude vyšší, než by tomu bylo jinak - dokonce i ve státech, kde se průměrné pojistné pro rok 2019 snížilo (bez zrušení individuálního mandátu by se snížily ještě více). Kongresový rozpočtový úřad původně předpokládal, že bez individuálního mandátu bude pojistné v budoucích letech průměrně o 10% vyšší, než by bylo jinak. Toto zvýšení bylo patrné v podáních sazeb, které předložily pojistitelé (a které regulační orgány schválily ) pro rok 2019.

Změny pojistného na individuálním trhu byly pro rok 2019 trochu komplikované: průměrné pojistné mírně celostátně vzrostlo, i když průměrněměřítkoprémie mírně poklesly ve státech, které používají HealthCare.gov (což je většina země; od roku 2020 existuje pouze 13 plně státem vedených burz). Přestože průměrné zvýšení pojistného ve všech plánech bylo malé, pravděpodobně by došlo k celkovému průměrnému pojistnémupoklesnebýt vyloučení individuálního mandátu a snahy Trumpovy administrativy rozšířit přístup k krátkodobému zdravotnímu pojištění a plánům zdravotní péče sdružení (u zdravých lidí je pravděpodobnější, že k těmto plánům přikročí, takže nemocnější lidé budou na trhu vyhovujícím ACA, což má za následek vyšší pojistné).

Omezené přihlašovací okno a prémiové dotace však zůstávají nezměněnya byly klíčem k prevenci rozšířené spirály smrti na individuálním trhu.

Přestože pojistné od roku 2017 do roku 2019 prudce vzrostlo, rostly i dotace na pojistné (a od roku 2018 rostly nepřiměřeně velké, aby se zohlednila ztráta federálního financování pro snížení sdílení nákladů; to nakonec učinilo pokrytí dostupnějším pro více lidí). Vzhledem k tomu, že díky prémiovým dotacím bylo pokrytí dostupné pro většinu lidí, kteří mají krytí prostřednictvím burz na celostátní úrovni, byla registrace na burzách v roce 2019 jen o něco nižší než před rokem, a to i přes odstranění pokuty za nepojištěné. A pro rok 2020 registrace na burzách zdravotního pojištění skončila téměř přesně stejně jako před rokem, s 11,41 miliony zapsaných v roce 2020 oproti 11,44 milionu zapsaných v roce 2019.

Z 10,2 milionu lidí s efektivním zápisem na burzách celostátně od poloviny roku 2019 dostávalo prémiové dotace téměř 8,9 milionu. další. [To však neznamená, že cena konkrétního plánu zůstane rok od roku beze změny, a to i po započítání dotací. Cena po subvencování daného plánu závisí na tom, jak se změní prémie tohoto plánu, a také na tom, jak se změní srovnávací prémie (a tedy i prémiová subvence) v dané oblasti. Výsledkem je, že lidé mohou skončit s vyšším nebo nižším čistým pojistným pouze na základě změny výše dotace, bez ohledu na to, jak moc se vlastně mění náklady na jejich vlastní plán.]

Ale celkově je pravděpodobnost smrtelné spirály (tj. Vyšší pojistné, které má za následek pokles krytí zdravých lidí) pro populaci, která dostává pojistné, tlumená, protože jsou izolovány od vyšších pojistných.

Spirála smrti na nedotovaném trhu vyhovujícím ACA?

Přestože registrace na burzách zůstala v letech 2019 a 2020 poměrně stabilní, jistě došlo k poklesu registrace v individuálních plánech trhu vyhovujících ACA prodávaných mimo burzu, kde zapsaní nemají nárok na prémiové dotace.

Od roku 2016 do roku 2018 se individuální registrace na trhu u lidí, kteří nedostávají prémiové dotace, snížila o 2,5 milionu lidí - což je pokles přibližně o 40%. Většina z těchto zaregistrovaných měla dříve pokrytí mimo burzu, ale dotace nejsou k dispozici pro výměnu zapsaní, kteří vydělávají více než 400% úrovně chudoby, jsou postiženi rodinnou závadou nebo se nacházejí v mezeře pokrytí Medicaidem.

Zatímco prémiové subvence chrání většinu zaregistrovaných na burze před prudkým zvýšením kurzu, neexistuje nic, co by chránilo nedotované účastníky, když prémie prudce rostou. Není překvapením, že pokles počtu nedotovaných příspěvků byl zvláště významný ve státech, kde byl nárůst sazeb obzvláště vysoký.

Tato prudká zvýšení sazeb byla běžná v letech 2016, 2017 a 2018, ale sazby se v roce 2019 změnily velmi málo a v roce 2020 se změnily ještě méně (celkově došlo k velmi mírnému průměrnému poklesu sazeb pro rok 2020). Je tedy nepravděpodobné, že exodus lidí z nedotovaného trhu bude pokračovat tempem, jaké se dělo posledních několik let. Nová nařízení Trumpovy administrativy, která zdravým lidem usnadňují registraci do krátkodobých plánů (místo individuálního pokrytí trhu v souladu s ACA), by však mohla vést k pokračujícímu poklesu počtu lidí, kteří platí plné pokrytí v souladu s ACA.

Co mohou státy udělat pro prevenci spirál smrti?

Ačkoli předpisy ACA platí celostátně, individuální zdravotní pojištění je regulováno také na státní úrovni. ACA stanoví minimální standardy a požadavky, ale státy mohou uložit další pravidla nebo dokonce provést úpravy pravidel ACA pomocí 1332 výjimek.

Existuje několik přístupů, které mohou státy použít ke zlepšení stability svých jednotlivých pojistných trhů a k odvrácení spirál smrti mezi populací, která nesplňuje podmínky pro subvence pojistného:

• Státy si mohou uložit svůj vlastní individuální mandát.
• Státy mohou nabídnout prémiové dotace lidem, kteří na dotacích ACA vydělávají příliš mnoho.Minnesota to udělala v roce 2017 (pouze na jeden rok) a Kalifornie to dělá od roku 2020 pro lidi s příjmem do 600% úrovně chudoby. Washington pracuje na plánu poskytovat prémiové dotace lidem s příjmem do roku 2021 až 500% úrovně chudoby.
• Státy mohou přijmout předpisy a právní předpisy, aby zabránily rozšířenému přístupu k dlouhodobějším krátkodobým plánům a plánům zdraví sdružení. Téměř dvě třetiny států mají omezení krátkodobých plánů, která jsou přísnější než federální pravidla. Tím, že brání zdravým lidem obcházet trh vyhovující ACA ve prospěch plánů, které nejsou v souladu s předpisy ACA, státy pomáhají zajistit, aby na jejich trzích vyhovujících ACA byla i nadále dobrá směsice zdravých lidí, kteří slouží k udržení stabilní skupiny rizik.
• Státy mohou usilovat o 1332 výjimek, aby získaly federální financování na realizaci programů zajištění nebo jiných inovativních přístupů k udržení pojistného pod kontrolou. Tucet států již zavedlo zajišťovací programy, které pomohly stabilizovat jejich jednotlivé trhy. Ve většině případů došlo ve státech, které vytvořily zajišťovací programy, k poklesu pojistného. Tato snížení se vztahují na prémie za plnou cenu, takže činí pokrytí dostupnějším pro lidi, kteří nedostávají prémiové dotace. [Ačkoli v některých případech mohou zajišťovací programy vést kvyššípo-dotační prémie pro lidi, kteřídělatzískejte dotace, protože snížení výše dotace někdy převyšuje snížení celkového průměrného pojistného. Toto je Catch-22, který musí státní regulační orgány mít na paměti při navrhování zajistných programů.]

Slovo od Verywell

Diskuse o spirálách smrti ve vztahu k ACA se vztahuje na individuální trh zdravotního pojištění a relativně málo lidí si kupuje krytí na individuálním trhu. Téměř všichni pojištění Američané dostávají své pojištění buď od zaměstnavatele, nebo od vlády (Medicare, Medicaid, CHIP). Méně než 15 milionů lidí z 327 milionů národů získává pojištění na individuálním trhu. Takže obavy z nestability pojistného trhu pravděpodobně neovlivní vaše pokrytí.

A dokonce i na individuálním trhu většina současných učitelů dostává prémiové dotace, takže jejich pokrytí je poměrně dostupné. To je ale jen malá útěcha pro několik milionů lidí, kteří potřebují koupit pokrytí na individuálním trhu a nemají nárok na prémiové dotace. Pokud jste v této skupině, můžete být v pokušení přejít na pokrytí, které není v souladu s ACA, ale je důležité pochopit nevýhody těchto plánů před registrací - je důvod, že jsou mnohem levnější než skutečné zdravotní pojištění .