Bude vaše zdravotní pojištění platit za plánovanou operaci?

Myslíte si, že zdravotní pojištění nebude platit za plánovanou operaci? Špatně. Zdravotní pojištěnívůleplatit za plánovanou operaci. Ve skutečnosti většina chirurgických zákroků prováděných ve Spojených státech jsou elektivní operace; většinu z nich platí, alespoň částečně, zdravotní pojištění. Dokonce Medicare a Medicaid platí za plánovanou operaci.

Háček je v tom, že většina zdravotních plánů bude platit pouze za plánovanou operaci, která je z lékařského hlediska nezbytná, a názor zdravotní pojišťovny na to, co je z lékařského hlediska nutné, se může lišit od názoru vašeho chirurga.

Proč problém pokrytí elektivní chirurgií lidi mate

Lidé si myslí, že zdravotní pojištění nebude platit za plánovaný chirurgický zákrok, protože si zaměňují termín „volitelný“ s výrazem „není lékařsky nutné“. Nejsou to totéž.

Elektivní chirurgie je chirurgický zákrok, který si můžete vybrat (zvolit) mít nebo se rozhodnout nemít. Některé volitelné operace jsou lékařsky nutné; některé nejsou.

Každý zdravotní plán, včetně Medicare a Medicaid, bude mít trochu jinou definici lékařsky nezbytného. Obecně však lékařsky nezbytný chirurgický zákrok:

• Léčí nebo diagnostikuje nemoc, zranění, deformaci, nemoc nebo významné příznaky, jako je silná bolest.
• Může být vyžadováno, aby vaše tělo fungovalo tak, jak má, nebo co nejblíže tomu, jak je to možné.

Jak jsme viděli během pandemie COVID-19, volitelné operace lze odložit. To odlišuje volitelný postup od nouzového. Oba mohou být z lékařského hlediska nezbytné a kryty zdravotním pojištěním, ale zpoždění nebo vyloučení volitelného postupu je obecně možné - někdy proto, že vy nebo váš lékař máte pocit, že je to nejlepší volba, nebo někdy proto, že pandemie nutí nemocnice a chirurgická centra odložit volitelné postupy v za účelem ochrany veřejného zdraví.

Příklady elektivní chirurgie a lékařsky nutné chirurgie

• • Volitelný a lékařsky nezbytný: Máte těžkou artritidu kolena. Vyzkoušeli jste léčbu, jako jsou injekce do kloubů, nesteroidní protizánětlivé léky, a dokonce jste zhubli. Máte potíže s vystupováním a sestupováním po schodech na verandě. Váš ortopedický chirurg říká, že potřebujete náhradu kolena. Naplánujete si operaci na příští září, protože vaše vnoučata přijdou na návštěvu přes léto a vy se během jejich návštěvy nechcete zotavovat.
    Operace je lékařsky nutná, protože ji potřebujete, aby vaše koleno fungovalo co nejblíže způsobu, jakým má fungovat. Operace je volitelná, protože si můžete vybrat, zda ji chcete odložit do září, zvolit si ji příští týden nebo rozhodněte se toho úplně odpustit a jen se hýbat a mít bolesti. Většina zdravotních plánů by pokrývala tuto operaci.
  • Nevolitelný a lékařsky nezbytný: Při lovecké nehodě vás střelili do krku. Ztrácíte velké množství krve a máte potíže s udržováním dýchacích cest. Jste vrtulníkem převezeni do traumatologického centra, kde jste rychle převezeni na operaci.
    Tato nouzová operace nebyla volitelná. Kdybyste se rozhodli operaci opustit, zemřeli byste - rychle. Operaci nebylo možné odložit. Ve skutečnosti jste měli štěstí, že jste se dokonce dostali na operační sál živí. Operace byla z lékařského hlediska nezbytná ke kontrole krvácení, ochraně dýchacích cest a nápravě škod způsobených střelným zraněním.
  • Volitelné, ale ne lékařsky nutné: Vidíte známky stárnutí a nemáte dobrý pocit z toho, jak vypadáte. Vyzkoušeli jste botox a dermální výplně, ale máte pocit, že byste mohli vypadat lépe. Plastický chirurg naznačuje, že úplný facelift je jediný postup, který pravděpodobně přinese požadovaný efekt. Naplánujete to na příští měsíc.
    Facelift není z lékařského hlediska nutný, protože váš obličej funguje v pořádku. Můžete správně zavírat a otevírat víčka, dostávat jídlo do úst a udržovat ho tam a dýchat v pohodě. Facelift je volitelný, protože si můžete vybrat, zda jej mít, nebo se rozhodnout, že jej nebudete mít. A většina zdravotních plánů by tuto operaci popřela, protože to není lékařsky nutné. Pravděpodobně si to budete muset zaplatit sami.

Většina zdravotních plánů bude zahrnovat plánovanou operaci, která je z lékařského hlediska nezbytná, pokud budete dodržovat pravidla péče o zdraví v rámci zdravotního plánu. Pokud váš zdravotní plán vyžaduje předchozí povolení, získejte jej. Pokud váš zdravotní plán vyžaduje použití poskytovatele v síti a / nebo doporučení od lékaře primární péče, udělejte to. Pokud váš zdravotní plán nesouhlasí s tím, že váš chirurgický zákrok je z lékařského hlediska nezbytný, je nepravděpodobné, že byste za něj zaplatili.

I když plán zdraví pokrývá plánovanou operaci, málokdy zaplatí 100% nákladů. Volitelný chirurgický zákrok by podléhal ujednání o sdílení nákladů zdravotního plánu, takže možná budete muset zaplatit spoluúčast nebo spoluúčast. Pokud je však procedura pokryta a používáte poskytovatele zdravotní péče v síti vašeho plánu, budou vaše poplatky z kapsy omezeny na jakoukoli částku, kterou váš zdravotní plán stanovil jako roční limit pro kapsy (všimněte si, že pokud váš poplatky vznikají na konci jednoho roku a na začátku příštího roku - například s chirurgickým zákrokem koncem prosince a následnou terapií v lednu - vaše poplatky z kapsy se začnou hromadit znovu v lednu , za předpokladu, že váš plánovaný rok následuje po kalendářním roce. Původní Medicare se však liší, s hotovými náklady, které vycházejí z období výhod namísto kalendářního roku).

Zdravotní plány někdy zahrnují plánované operace, které nejsou z lékařského hlediska nutné

Někdy může plán zdraví zahrnovat plánovanou operaci, i když to není technicky lékařsky nutné. Například dlouhodobý federální zákon vyžaduje, aby většina soukromých plánů zdravotního pojištění pokrývala rekonstrukci prsu nebo operaci implantátu prsu po mastektomii pro rakovinu prsu. Všechny zdravotní plány bez ochrany (s výjimkami povolenými pro morální nebo náboženské přesvědčení zaměstnavatele) zahrnují sterilizační chirurgii pro ženy (podvázání vejcovodů), jak to vyžadují podmínky předpisů, které byly vyvinuty k provedení zákona o cenově dostupné péči. Některé zdravotní plány zahrnují vasektomie, i když se na ně podle federálních pravidel nevyžaduje (některé státy vyžadují regulované plány k pokrytí vasektomií).

Někdy si můžete myslet, že postup je z lékařského hlediska nezbytný, ale kontrolor zdravotních potřeb vaší zdravotní pojišťovny nesouhlasí. V těchto případech máte právo se proti tomuto rozhodnutí odvolat (podle ACA musí mít plány, které nemají dědičnost, interní i externí odvolací proces, který je členům k dispozici).