Doporučení je zvláštní druh předběžného schválení, které musí jednotliví členové zdravotního plánu - zejména ti, kteří mají plány na údržbu (HMO) nebo plány služeb (POS) - získat od svého zvoleného lékaře primární péče (PCP), než se setkají s odborníkem nebo jiný lékař ve stejné síti.
Hero Images / Getty ImagesNěkteré plány vyžadují, aby doporučení bylo písemné přímo od lékaře, zatímco jiné přijmou telefonát od vašeho lékaře primární péče.
Abyste se ujistili, že je vše v pořádku, pokud jde o návštěvu odborníka, měli byste být aktivní a ujistit se, že váš pojistitel obdržel doporučenípředdomluvíte si schůzku se svým specialistou. Pak budete vědět, že vaše návštěva specialisty bude zahrnuta do vašeho plánu zdravotní péče.
Doporučení pro plány HMO a POS
Organizace údržby Heath vyžadují, abyste si vybrali lékaře primární péče. Lékař primární péče je pak zodpovědný za správu vaší zdravotní péče do budoucna. Lékař primární péče je odpovědný za vydávání doporučení, pokud jde o léčebné postupy, návštěvy specialistů, léky a další.
Lékař primární péče také poskytuje doporučení pro všechny další nezbytné služby nebo odborné návštěvy v rámci sítě. Tato doporučení vám umožní navštívit jiného lékaře nebo specialistu v síti zdravotního plánu. Pokud nemáte doporučení od svého lékaře primární péče, vaše HMO pravděpodobně nebude vůbec pokrývat službu.
Některé moderní HMO však tato pravidla uvolnily a nyní umožňují členům navštívit specialisty v rámci sítě plánu bez nutnosti doporučení od lékaře primární péče. Budete tedy chtít zkontrolovat konkrétní požadavky vašeho plánu.
Bez ohledu na to, zda je doporučení vyžadováno, HMO obecně vyžadují, aby členové získali veškerou jejich péči od poskytovatelů, kteří jsou v síti plánu, přičemž péče mimo síť je pokryta pouze v nouzových situacích.
HMO se v posledních několika letech staly mnohem běžnějšími na trhu individuálního zdravotního pojištění, protože pojišťovny pracují na kontrole nákladů. Burzy zdravotního pojištění v některých státech již nemají k dispozici žádné možnosti PPO.
Plány Point of Service také vyžadují doporučení od PCP, aby bylo možné navštívit specialistu. Ale na rozdíl od HMO bude POS obecně pokrývat část nákladů na péči mimo síť, pokud máte doporučení z vašeho PCP (s HMO musí být doporučení stále pro specialistu, který se účastní síť plánu).
Doporučení není vyžadováno: PPO a EPO
Doporučení nejsou nutná pro preferovanou organizaci poskytovatele (PPO) ani pro organizaci exkluzivního poskytovatele (EPO). PPO je zdravotní plán, který má smlouvy s širokou sítí „preferovaných“ poskytovatelů.
Svou péči nebo službu si můžete vybrat také ze sítě. EPO má také síť poskytovatelů, ale obecně nepokryje žádnou péči mimo síť, pokud to není nouzové.
Na rozdíl od organizace pro údržbu zdraví nemusíte v PPO nebo EPO vybírat lékaře primární péče a nepotřebujete doporučení, abyste viděli další poskytovatele v síti. Kvůli této flexibilitě mají plány PPO tendenci být dražší než plány HMO s jinak srovnatelnými výhodami.
Ve skutečnosti, ačkoli PPO jsou stále nejběžnějším typem plánu sponzorovaného zaměstnavatelem, nejsou na individuálním trhu tak běžné, jako tomu bylo dříve, protože pojišťovny je považují za nákladnější.
Způsob platby
Platba pojistného za služby v určené síti se liší podle typu tarifu.
V síti
Bez ohledu na to, zda máte HMO, EPO, POS nebo PPO, za služby v síti budete odpovědní za splátky, spoluúčast a spoluúčast, pokud to váš plán používá.
Plány HMO, POS a EPO mívají ve srovnání s plány PPO nižší odpočitatelné položky a splátky, i když to obecně neplatí pro plány zakoupené na individuálním trhu.
Zaměstnavatelem sponzorované PPO budou mít tendenci mít vyšší sdílení nákladů než jiné typy pokrytí sponzorovaného zaměstnavatelem, ale pokud si kupujete svůj vlastní zdravotní plán, můžete ve vaší oblasti najít pouze HMO a EPO, které mohou mít náklady- sdílení je dost vysoké.
Mimo síť
S HMO nebo EPO vám obvykle nejsou poskytovány žádné služby mimo síť, pokud to není nouzové.
U PPO nebo POS existuje obvykle pokrytí péče mimo síť, ale poskytovatel je zdarma, aby vám vyúčtoval částku, kterou váš pojistitel nepokrývá, protože poskytovatel nepodepsal smlouvu s vaším pojistitelem (s POS budete potřebovat doporučení od vašeho PCP, abyste měli jakékoli pojistné krytí pro léčbu mimo síť).
Pokud se pro svou péči rozhodnete jít mimo síť, obvykle budete muset zpočátku zaplatit poskytovateli a poté vám zaplatit PPO. Většina plánů PPO má vyšší roční odpočitatelné položky a maxima mimo kapsu pro péči mimo síť a některé plány PPO nemají žádné omezení nákladů mimo kapsu, které vzniknou, pokud půjdete mimo síť.
