Jak je určen váš DRG

Frank a Helena / Getty Images

Medicare a mnoho zdravotních pojišťoven platí nemocnicím pomocí DRG nebo diagnostických skupin. To znamená, že nemocnice dostává výplatu na základě diagnózy a prognózy přijatého pacienta, nikoli na základě toho, co skutečně strávila péčí o hospitalizovaného pacienta.

Pokud nemocnice dokáže ošetřit pacienta a utratit za tuto nemoc méně peněz, než kolik platí DRG, nemocnice vydělá. Pokud během léčby hospitalizovaného pacienta utratí nemocnice více peněz než platby DRG, přijde nemocnice o hospitalizaci pacienta. To je určeno ke kontrole nákladů na zdravotní péči podporou účinné péče o hospitalizované pacienty.

Proč byste se měli starat o to, jak je stanoveno DRG

Pokud jste pacient, porozumění základům toho, jaké faktory ovlivňují vaše přiřazení DRG, vám pomůže lépe porozumět vašemu účtu za nemocnici, co platí vaše zdravotní pojišťovna nebo Medicare, nebo proč vám byl přidělen konkrétní DRG.

Pokud jste spíše lékař než pacient, porozumění procesu přiřazování DRG vám pomůže pochopit, jak vaše dokumentace v lékařském záznamu ovlivní DRG a co Medicare uhradí hospitalizaci daného pacienta. Pomůže vám také pochopit, proč se vás kodéři a pracovníci odpovědní za dodržování předpisů ptají na otázky, které kladou oni.

Kroky pro stanovení DRG

Toto je zjednodušené shrnutí základních kroků, které kodér nemocnice používá k určení DRG hospitalizovaného pacienta. To nenípřesnějak to programátor dělá; ve skutečném světě mají programátoři velkou pomoc od softwaru.

1. Určete hlavní diagnózu pro přijetí pacienta.
2. Zjistěte, zda došlo k chirurgickému zákroku.
3. Zjistěte, zda existují sekundární diagnózy, které by byly považovány za komorbiditu nebo by mohly způsobit komplikace. Komorbidní onemocnění je dalším zdravotním problémem, ke kterému dochází současně s hlavním zdravotním problémem. Může to být související problém nebo zcela nesouvisející.

DRG bude také odrážet různé nuance související s potřebami zdravotní péče o pacienta, včetně závažnosti stavu, prognózy, obtížnosti nebo intenzity léčby a zdrojů nezbytných k léčbě pacienta.

Příklad

Řekněme, že starší paní Gomezová přijde do nemocnice se zlomeným krkem stehenní kosti, známým spíše jako zlomenina kyčle. Vyžaduje operaci a podstoupí totální náhradu kyčle. Zatímco se zotavuje z operace kyčle, její chronický problém se srdcem vzplál a vyvine se u něj akutní systolické městnavé srdeční selhání. Nakonec její lékaři dostanou pod kontrolu srdeční selhání paní Gomezové, léčí se dobře a před návratem domů je propuštěna do ústavního rehabilitačního zařízení pro intenzivní fyzikální terapii.

Hlavní diagnózou paní Gomezové by byla zlomenina krčku stehenní kosti. Její chirurgický zákrok souvisí s její hlavní diagnózou a jedná se o totální náhradu kyčelního kloubu. Navíc má hlavní komorbidní stav: akutní systolické městnavé srdeční selhání.

Když kodér zapojí všechny tyto informace do softwaru, software vyplivne DRG 469 s názvem „Hlavní výměna kloubu nebo opětovné připojení dolní končetiny pomocí MCC.“ „MCC“ znamená „hlavní komplikace nebo komorbidita“ a je v tomto případě použitelná kvůli kardiovaskulárním problémům, které paní Gomezová zažila během pobytu v nemocnici.

Více o kroku 1: Hlavní diagnostika

Nejdůležitější částí přiřazení DRG je získání správné hlavní diagnózy. To se zdá jednoduché, ale může to být těžké, zvláště když má pacient několik různých zdravotních problémů, které probíhají současně. Podle Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): „Hlavní diagnóza je stav stanovený po studii, za který je odpovědný hlavně přijetí.“

Hlavní diagnóza musí být problém, který byl přítomen při přijetí do nemocnice; nemůže to být něco, co se vyvinulo po vašem přijetí. To může být obtížné, protože někdy váš lékařneví, co se vlastně dějes tebou, když jsi přijat do nemocnice. Možná jste například přijati do nemocnice s bolestmi břicha, ale lékař neví, co bolest způsobuje. Trvá jí trochu času, než zjistí, že máte rakovinu tlustého střeva a že rakovina tlustého střeva je příčinou vašich bolestí. Vzhledem k tomu, že rakovina tlustého střeva byla přítomna při přijetí, přestože lékař nevěděl, co způsobuje bolest, když jste byli přijati, může být jako hlavní diagnóza přiřazena rakovina tlustého střeva.

Více o kroku 2: Chirurgický zákrok

I když se to zdá být rozřezané a suché, jako většina věcí o zdravotním pojištění a Medicare, není to tak. Existuje několik pravidel, která určují, zda a jak chirurgický zákrok ovlivní DRG.

Nejprve Medicare definuje, co se počítá jako chirurgický zákrok pro účely přiřazení DRG a co se nepočítá jako chirurgický zákrok. Některé věci, které se pacientovi, který má zákrok, zdají jako chirurgické zákroky, se při přiřazování DRG ve skutečnosti nepočítají jako chirurgický zákrok.

Zadruhé, je důležité vědět, zda dotyčný chirurgický zákrok spadá do stejné hlavní diagnostické kategorie jako hlavní diagnóza. Každá hlavní diagnóza je součástí hlavní diagnostické kategorie, zhruba založené na tělesných systémech. Pokud Medicare považuje váš chirurgický zákrok za součást stejné hlavní diagnostické kategorie jako vaše hlavní diagnóza, bude váš DRG jiný, než když Medicare považuje váš chirurgický zákrok za nesouvisející s vaší hlavní diagnózou. Ve výše uvedeném příkladu s paní Gomezovou považuje Medicare chirurgii náhrady kyčle a zlomeninu kyčle za stejnou hlavní diagnostickou kategorii.

Více o kroku 3: Komoridní podmínky a komplikace

Vzhledem k tomu, že používá více zdrojů a pravděpodobně stojí více péče o pacienta, jako je paní Gomezová, která má zlomený kyčle a akutní městnavé srdeční selhání, než je tomu u péče o pacienta se zlomeným kyčlí a bez dalších problémů, mnoho DRG to bere v úvahu.

Komorbidita je stav, který existoval před přijetím, a komplikací je jakýkoli stav, který nastal po přijetí, nikoli nutně komplikace péče. Medicare dokonce rozlišuje mezi hlavními komorbidními stavy, jako je akutní městnavé srdeční selhání nebo sepse, a ne - tak -významné komorbidní stavy jako akutní vzplanutí chronické CHOPN. Je to proto, že hlavní komorbidní podmínky vyžadují k ošetření více zdrojů, než tomu tak je u jiných komorbidních podmínek. V takových případech mohou existovat tři různé DRG, známé jako DRG triplet:

1. Nízce platící DRG pro hlavní diagnózu bez jakýchkoli komorbidních stavů nebo komplikací.
2. Středně platící DRG pro hlavní diagnózu s nepříliš závažným komorbidním stavem. Toto je známé jako DRG s CC nebo komorbidním stavem.
3. Vysoce platící DRG pro hlavní diagnózu s velkým komorbidním stavem, známým jako DRG s MCC nebo hlavním komorbidním stavem.

Pokud jste lékař, který dostává otázky od kodéra nebo oddělení compliance, mnoho z těchto otázek bude zaměřeno na zjištění, zda byl pacient během svého pobytu v nemocnici kromě léčby pro ředitele léčen také pro CC nebo MCC. diagnóza.

Pokud jste pacient a díváte se na svůj účet nebo vysvětlení výhod a vaše zdravotní pojišťovna platí hospitalizace na základě platebního systému DRG, uvidíte to v názvu DRG, který vám byl přidělen. Název DRG, který obsahuje „s MCC“ nebo „s CC“, znamená, že kromě léčby hlavní diagnózy, pro kterou jste byli přijati, nemocnice také použila své zdroje k léčbě komorbidního stavu během vaší hospitalizace. Komorbidní stav pravděpodobně zvýšil zdroje, které nemocnice musela použít k vaší léčbě, a proto byla nemocnici vyplacena více, než by dostávala, kdybyste měli pouze jednu diagnózu a žádné komorbidní stavy.