Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images
Pokud jste byli nedávno hospitalizováni nebo jste jinak doma, můžete mít prospěch z domácí zdravotní péče. Medicare nabízí pokrytí, ale program se mění. Zjistěte, jak tyto změny ovlivňují vaši schopnost získat potřebnou péči.
Kryté domácí zdravotní služby
Pokrytí domácí zdravotní péče Medicare je na částečný úvazek, nikoli na plný úvazek. Pokud potřebujete péči 24 hodin denně, očekávejte, že budete platit z kapsy.
Může být zahrnuta kvalifikovaná péče, pokud k ní dojde méně než sedm dní v týdnu (až 28 hodin týdně pro kvalifikované ošetřovatelství a / nebo péči o domácího zdraví) nebo pokud k ní dojde méně než osm hodin denně až do 21 týdnů. Je možné prodloužit tuto dobu krytí za zvláštních okolností.
Ne každá péče je kvalifikovaná. Pokud to může provádět někdo bez lékařského vzdělání, nepovažuje se to za kvalifikovanou péči. Kvalifikovaná péče pro účely Medicare zahrnuje následující:
- Praktická péče o domácí zdraví
- Injekce léků na osteoporózu pro ženy
- Lékařské sociální služby (s výjimkami)
- Fyzikální terapie
- Pracovní terapie (až na výjimky)
- Kvalifikovaná ošetřovatelská péče
- Terapie řečovou patologií
Nezahrnuje dodávky jídla do domácnosti, péči o dítě (např. Pomoc s oblékáním, krmením nebo toaletou) nebo služby pro domácnosti (např. Pomoc s úklidem, praním prádla nebo nakupováním).
Výjimky z pravidla
Samotné lékařské sociální služby nebo pracovní terapie nestačí k tomu, aby byly samy kvalifikovány pro domácí zdravotní péči. Abyste získali nárok na pokrytí, musíte také použít jinou kvalifikovanou službu.
Požadavky na domácí zdravotní péči
Aby Medicare pokryl vaši domácí zdravotní péči, musíte prokázat lékařskou potřebu. Konkrétně musíte být doma. To znamená, že buď nemůžete opustit svůj domov bez pomoci, doporučujeme vám neopustit svůj domov na základě vašeho zdravotního stavu (zdravotních stavů), nebo je opuštění vašeho domova fyzicky zdanitelné.
To neznamená, že nemůžete opustit svůj domov. Medicare nebude platit, pokud opustíte svůj domov kvůli lékařské péči, denní péči o dospělé nebo bohoslužbám. Krátké nepříliš časté absence z jiných než lékařských důvodů (např. Účast na rodinné události) by se také neměly započítávat proti vám.
Lékař nebo zdravotní sestra musí potvrdit, že jste doma. Certifikace je založena na osobní návštěvě, která proběhne 90 dní před zahájením domácí zdravotní péče nebo do 30 dnů od zahájení domácí zdravotní péče.
Certifikace popisuje váš plán péče po dobu 60 dnů. Recertifikace musí být zkontrolována a schválena vaším poskytovatelem zdravotní péče každých 60 dní, ale nevyžadují další osobní návštěvy.
Domácí zdravotní agentura s certifikátem Medicare musí poskytovat péči, jinak nebude kryta. Chcete-li najít renomovanou agenturu ve vaší oblasti, nabízí Medicare prohledávatelnou databázi v Home Health Compare.
Výdaje na domácí zdravotní péči Medicare
Odhaduje se, že 4,4 milionu seniorů na Original Medicare (část A a část B) je doma, ale pouze 11% z nich dostalo domácí péči v letech 2011 až 2017. V roce 2018 bylo přibližně 6,4 milionu příjemců Medicare hospitalizován a potenciálně potřebuje domácí zdravotní služby. V tomto roce celkem 3,3 milionu lidí vyžadovalo domácí zdravotní služby.
Společnost Medicare utratila v roce 2018 za domácí zdravotní péči 17,9 milionu USD. Podle Medicare Payment Advisory Commission tyto platby překročily náklady poskytovatelů na správu těchto služeb. Agentury pro domácí zdraví vykázaly v roce 2017 zisky až 17,5%.
Aby se snížily výdaje Medicare, doporučila Poradní komise pro platby Medicare 5% snížení plateb pro domácí zdravotní agentury o 5% do roku 2020. Předpokládalo se, že tyto agentury budou i nadále ziskové a že snížení plateb je nebude odradit od péče o Medicare příjemci.
Model seskupení podle pacientů
Pokus o snížení nákladů na Medicare se rovněž snaží vytvořit model PDGM (Home Health Patient-Driven Groupings). Cílem je přejít z modelu poplatků za služby k modelu založenému na hodnotě pro domácí zdravotní péči. S důrazem na kvalitu nad objemem PDGM zvažuje následující kategorie, aby určila, kolik Medicare zaplatí za vaše domácí zdravotní služby:
- Zdroj přijetí: Medicare zaplatí domácím zdravotním agenturám více, pokud jste před zahájením služeb byli v ústavním zařízení (např. V nemocnici nebo pečovatelském domě). Péče z komunitního prostředí může nabídnout nižší úhrady.
- Načasování: Místo 60denních intervalů by Medicare zkoumala péči poskytovanou v 30denních obdobích označených brzy a pozdě. Očekává se, že včasná péče bude akutnější a pravděpodobně by byla způsobilá pro vyšší platby.
- Klinické seskupení: Byli byste rozděleni do jedné z 12 skupin, včetně behaviorální zdravotní péče, komplexních ošetřovatelských intervencí, léčby / výuky / hodnocení léčby (MMTA, zahrnuje sedm kategorií), muskuloskeletální rehabilitace, rehabilitace mrtvice a péče o rány. Pro každou kategorii jsou stanoveny odlišné platební sazby.
- Funkční poškození: Na základě vaší schopnosti vykonávat činnosti každodenního života (např. Koupání, oblékání, péče, přeprava a chůze) byste byli zařazeni do kategorie s nízkým, středním nebo vysokým rizikem. Čím vyšší riziko, tím vyšší platba.
- Úprava komorbidity: Existující podmínky by mohly ovlivnit váš klinický pokrok. PDGM to uznává a zvyšuje platby na základě následujícího hodnocení: žádný, nízký (jeden chronický stav) nebo vysoký (dva nebo více chronických stavů).
Klady a zápory PDGM
PDGM doufá, že identifikuje lidi s největší klinickou potřebou a ty, kteří budou těžit z rozšířených služeb. S obavami, že některé domácí zdravotní agentury mohly v minulosti účtovat poplatky za zbytečné ošetření, má také za cíl omezit nadužívání terapie u lidí, kteří ji možná nepotřebují nebo z ní nemají prospěch.
Přes své dobré úmysly by tento model mohl selhat, pokud by si domácí zdravotní agentury vybíraly své klienty a upřednostňovaly krátkodobou terapii po pobytu v nemocnici nebo pobytu v rehabilitačním zařízení, protože jim to zaplatí víc.
Centra Medicare & Medicaid Services (CMS) musí pečlivě sledovat výsledky, aby zajistily, že všichni příjemci Medicare mají odpovídající přístup a stále mohou dostávat potřebnou péči.
Slovo od Verywell
Miliony lidí využívají služby domácí zdravotní péče každý rok. Změny v pokrytí Medicare v roce 2020 posunuly zaměření z kvantity péče na kvalitu péče.
Nový model založený na hodnotách narušuje způsob úhrady domácí zdravotní péče.Zůstávají však otázky, zda bude finančně motivovat domácí zdravotní agentury ke změně typů služeb, které nabízí, nebo k omezení služeb pro některé příjemce Medicare. Pokud si myslíte, že byste mohli mít prospěch z domácí zdravotní péče, obraťte se na svého poskytovatele zdravotní péče.
