Sdílení nákladů se týká skutečnosti, že vy i vaše zdravotní pojišťovna v průběhu roku hradíte část svých nákladů na lékařskou péči. Vaše zdravotní pojišťovna požaduje, abyste zaplatili část nákladů na zdravotní péči, abyste zabránili nadměrnému využívání služeb zdravotní péče a udrželi pojistné na zdravotní pojištění pod kontrolou. Plány s nižším sdílením nákladů (tj. S nižšími odečitatelnými částkami, splátkami a celkovými náklady v hotovosti, když potřebujete lékařskou péči) mají tendenci mít vyšší pojistné, zatímco plány s vyšším sdílením nákladů mají tendenci mít nižší pojistné.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesSdílení nákladů snižuje pojistné (protože šetří peníze vaší zdravotní pojišťovně) dvěma způsoby. Zaprvé platíte část účtu; protože sdílíte náklady se svou pojišťovací společností, platí méně. Zadruhé, protože musíte zaplatit část účtu, je pravděpodobnější, že vyhledáte lékařskou péči pouze tehdy, když ji skutečně potřebujete.
Existuje několik návrhů na reformu zdravotní péče, které vyžadují přechod k systému, v němž lidé v době, kdy jim je poskytována péče, neplatí nic. Ale prozatím je sdílení nákladů začleněno do prakticky každého stávajícího programu zdravotního pojištění v USA, včetně soukromých zdravotních plánů, Medicare a dokonce Medicaid.
Nejběžnějšími formami sdílení nákladů jsou spoluúčast, spoluúčasti a spoluúčast. Měsíční pojistné, které platíte za krytí zdravotního pojištění, se nepovažuje za druh sdílení nákladů. Pojďme si na chvilku porozumět tomu, jak jednotlivé typy sdílení nákladů fungují:
Odečitatelné
Spoluúčast je částka, kterou musíte zaplatit za určité služby, než váš zdravotní plán začne pokrýt vaše výdaje. U většiny zdravotních plánů se odpočitatelnost uplatňuje jednou za kalendářní rok, i když mohou existovat samostatné odpočitatelné položky pro léčebné výdaje a výdaje na předpis.
Většina zdravotních plánů má odpočitatelné položky, ale jejich velikost se značně liší. Některé plány mají odpočitatelné částky od 250 do 500 USD, zatímco u jiných plánů jsou odpočitatelné částky přesahující 5 000 USD. Ale na rozdíl od spoluúčasti (diskutováno níže), odečitatelnou částkou bude předem stanovená částka, nikoli procento z účtu. Zákon o cenově dostupné péči (ACA) omezuje celkové hotové náklady na všechny plány (kromě těch, které jsou otcem nebo babičkou) na maximálně 8 150 USD v roce 2020 (8 550 USD v roce 2021), takže odpočitatelná částka nemůže překročit množství.
Jakmile zaplatíte odpočitatelnou částku, váš zdravotní plán začne zvedat alespoň část záložky pro vaše pokračující léčebné výdaje po zbytek roku. Pokud však váš zdravotní plán zahrnuje výplaty za služby, jako jsou návštěvy lékařů nebo recepty, budete tyto výplaty nadále platit, dokud nedosáhnete svého maxima za celý rok.
Pokud máte Original Medicare, vaše odpočitatelná část A bude platit jednou za období výhod, nikoli za rok. Takže byste mohli potenciálně muset zaplatit více než jednu spoluúčast v daném roce, ale také byste byli chráněni před zaplaťte spoluúčast dvakrát, pokud jste hospitalizováni na konci roku a jste stále v nemocnici, když začíná nový rok.
Splátky
Stejně jako odpočitatelné položky jsou splátky (známé také jako splátky) stanovenou částku, kterou zaplatíte za určité lékařské služby. Ale copay mají tendenci být mnohem menší než odpočitatelné. Zdravotní plán může mít například odpočitatelnou částku 1 500 $, ale vyžaduje pouze 35 $ za návštěvu lékaře primární péče.
V takovém případě byste zaplatili 35 $ za návštěvu svého lékaře a váš zdravotní plán by zaplatil zbytek účtu lékaře, bez ohledu na to, zda jste již svůj odpočet za daný rok splnili nebo ne. Existují některé zdravotní plány, které začínají počítat s platbami za léky na předpis až po splnění odpočitatelné částky na předpis. U takového plánu byste mohli zaplatit prvních 500 $ za náklady na předpis a poté za každý recept začít platit stanovenou částku copay.
Obecně platí, že výplaty a odpočitatelné položky se vztahují na různé služby a částka, kterou utratíte za výplaty, se do odpočitatelné částky nezapočítává (ale všechny zdravotní plány jsou jiné, takže si přečtěte ten drobný tisk). Ale všechny plány vyhovující ACA počítají částku, kterou utratíte za výplaty, k maximu out-of-pocket plánu a odpočitatelné položky se počítají také k maximálnímu limitu výdajů.
A některé zdravotní plány obsahují to, co označují jako „nemocniční copay“, což může být 500 $ a více. I když se jedná o částku, která se více podobá tomu, co bychom považovali za odpočitatelný, rozdíl je v tom, že copay lze hodnotit několikrát za rok (dokud nedosáhnete svého maxima z kapsy), zatímco odpočitatelný by se obecně hodnotilo pouze jednou, i když jste hospitalizováni několikrát (jak je uvedeno výše, funguje to jinak, pokud máte Medicare část A).
Spoluúčast
Na rozdíl od odpočitatelných položek a copayů není spoluúčasti konkrétní částkou dolaru. Místo toho je to procento z celkových nákladů. Spoluúčast obvykle začíná platit poté, co je odpočitatelná částka splněna, a budete ji nadále platit, dokud nedosáhnete maxima kapsy pro svůj plán. Spoluúčast se obecně nevztahuje na služby kryté copay.
Řekněme tedy, že váš plán má odečitatelnou částku 1 000 $ a spoluúčast 20/20, s maximálním limitem 4 000 $ z kapsy. Nyní předpokládejme, že máte menší ambulantní chirurgii, která stojí 3 000 $ a je to vaše první léčebná cena roku (tj., Že jste na začátku roku nic nezaplatili). Zaplatíte prvních 1 000 $ (odečitatelné) a také zaplatíte 20% ze zbývajících 2 000 $. To vám na účet přidá 400 $, čímž se vaše celková částka za chirurgický zákrok zvýší na 1400 $. Vaše pojištění bude pokrývat dalších 1 600 USD (80% části účtu, která byla nad vaší spoluúčastí).
Řekněme, že se vám později v tomto roce stane nehoda a skončíte s 200 000 USD na účtech za lékařskou péči. Už jste se setkali s odečitatelnou částkou, takže jdete rovnou k spoluúčasti. Zaplatíte 20% z účtu,ale pouze do doby, než zaplatíte 2 600 $. Je to proto, že váš zdravotní plán má 4 000 $ z kapsy a vy jste již na dřívější operaci utratili 1 400 $ z kapsy. Prvních 13 000 $ z účtů za zotavení z nehody bude rozděleno mezi 80/20 mezi vaši pojišťovnu a vás (20% z 13 000 $ je 2600 $). V tomto okamžiku začne vaše pojistná smlouva po zbytek roku platit 100% vašich krytých výdajů v síti, pokud budete dodržovat pravidla vašeho zdravotního plánu pro věci, jako je předchozí povolení, doporučení, kroková terapie atd.
Sdílení nákladů a maximum z kapsy
Vzhledem k tomu, že sdílení nákladů se může stát drahé, pokud máte velké výdaje na lékařskou péči, všechny zdravotní plány - pokud nejsou dědečkem nebo babičkou - které vyžadují sdílení nákladů, mají také maximum z kapsy, které omezuje sdílení nákladů jste odpovědní za každý rok (v této diskusi se všechna čísla vztahují k omezení výdajů do kapsy za předpokladu, že vám bude poskytována péče v síti vaší zdravotní pojišťovny; pokud půjdete mimo síť, vaše maximum bude vyšší, nebo v některých případech neomezené).
Před rokem 2014 neexistovaly žádné předpisy, které by určovaly, jak vysoké může být maximum z plánu zdravotní péče - některé plány vůbec neomezovaly náklady z kapsy, ačkoli to bylo relativně vzácné. Zákon o cenově dostupné péči to však změnil a nové zdravotní plány nemohou mít v roce 2020 maximální částku přesahující 8 150 USD (horní hranice se v roce 2021 zvýší na 8 550 USD); mnoho plánů omezuje kapesní náklady pod tuto úroveň, ale nemohou je překročit. Podle pravidla, které vstoupilo v platnost v roce 2016, navíc nelze požadovat, aby jednotlivec platil více v hotovosti, než je maximální částka v daném roce, i když je pojištěn. podle rodinného plánu místo individuálního plánu.
Poté, co jste zaplatili dostatek odpočitatelných položek, splátek a spoluúčasti, abyste dosáhli maxima z kapsy, váš zdravotní plán pozastaví sdílení nákladů a po zbytek roku vyzvedne 100% vašich krytých účtů za lékařskou péči nadále používat nemocnice a lékaře v síti.
Sdílení nákladů a zákon o cenově dostupné péči
Zákon o cenově dostupné péči (ACA) osvobodil značné množství preventivní zdravotní péče od sdílení nákladů.To znamená, že věci jako věkové mamografy, screening cholesterolu a mnoho vakcín nepodléhají odpočitatelnosti, souběžným platbám nebo spoluúčasti.
ACA také vytvořila dotaci na sdílení nákladů, aby bylo používání vašeho zdravotního pojištění dostupnější, pokud máte poměrně nízký příjem. Dotace na sdílení nákladů snižuje částku, kterou platíte v odečitatelných částkách, výplatách a spoluúčasti při každém použití vašeho pojištění. Dotace na sdílení nákladů jsou automaticky začleněny do stříbrných plánů na burze, pokud váš příjem nepřesáhne 250% úrovně chudoby (pro pokrytí 2020 je horní hranice příjmu, která má nárok na dotace na sdílení nákladů, 31 225 $ pro jednotlivce a 64 375 USD pro čtyřčlennou rodinu; tyto částky vycházejí z federální úrovně chudoby v roce 2019, protože se vždy používají čísla z předchozího roku).
A co věci, na které se pojištění nevztahuje?
Fráze sdílení nákladů a výdaje z kapes jsou někdy používány zaměnitelně, ale lidé často používají „z kapsy“ k popisu jakýchkoli léčebných výloh, které si sami platí, bez ohledu na to, zda je léčba vůbec hrazena ze zdravotního pojištění . Pokud však léčba není vůbec pokryta, částka, kterou utratíte, se podle vašeho plánu nepovažuje za sdílení nákladů a nebude se započítávat do maxima vašeho plánu.
Například kosmetické procedury, jako je liposukce, obvykle nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, takže pokud podstoupíte tento druh léčby, budete si ji muset zaplatit sami. Totéž platí obecně o péči o zuby pro dospělé, pokud nemáte samostatné zubní pojištění. I když si tyto výdaje můžete představit jako „z vlastní kapsy“ (a skutečně vycházejí z vaší vlastní kapsy), peníze, které utratíte, se nepočítají do maxima vašeho zdravotního plánu, ani považovalo to za sdílení nákladů podle vašeho plánu.
Vzhledem k tomu, že sdílení nákladů se mezi jednotlivými plány zdravotního pojištění značně liší, měli byste se ujistit, že rozumíte podrobnostem svého plánu, než budete muset použít své krytí, aby částka, kterou musíte za léčbu zaplatit, nebyla přijde jako překvapení.
