Co je minimální základní pokrytí a proč je to důležité?

Možná jste slyšeli pojem minimální základní pokrytí a možná víte, že vychází ze zákona o cenově dostupné péči (ACA). Ale pokud jste jako většina lidí, možná vás zajímá, jak se liší od jiných běžných výrazů, jako je „pokrytí vyhovující ACA“ a „minimální hodnota“. Pojďme se tedy zabývat tím, co to znamená mít minimální základní pokrytí a proč je to důležité.

Co znamená „minimální základní pokrytí“?

Minimální základní pokrytí je definováno jako pokrytí, které je považováno za přijatelné pro splnění individuálního ustanovení sdílené odpovědnosti ACA - neboli individuálního mandátu. Jinými slovy, pokud jste měli minimální základní krytí zavedené od roku 2014 do roku 2018, nepodléhali jste individuálnímu mandátu trestu ACA. I když jste minimální základní krytí neměli, nepodléhali jste pokuta, pokud jste se kvalifikovali pro výjimku, ale to není totéž jako mít minimální základní krytí (například lidé s krytím ministerstva sdílení zdravotní péče byli osvobozeni od individuálního mandátu, ale plány ministerstva sdílení zdravotní péče nejsou minimální základní krytí) .

V roce 2019 a dalších letech bude stále existovat individuální mandát, ale pokud již nežijete v okrese Columbia, New Jersey, Massachusetts, v Kalifornii nebo na Rhode Islandu, již nebude existovat pokuta za nedodržování předpisů. minimální základní pokrytí je stále důležité, protože existuje několik okolností, za kterých musí mít osoba před kvalifikační událostí zavedeno minimální základní pokrytí, aby mohla kvalifikační událost vyvolat zvláštní registrační období.

A je důležité si uvědomit, že pokrytí nemusí nutně vyhovovat ACA, aby mohlo být považováno za minimální základní pokrytí.

Co se považuje za minimální základní pokrytí?

Existuje celá řada plánů, které se považují za minimální základní pokrytí, a tím uspokojují individuální mandát ACA. Pokud jste měli jeden z následujících typů pojištění od roku 2014 do roku 2018, považovali jste se za kryté a nepodléhají vám daňové pokuty za to, že jste nebyli pojištěni. A pokud máte jeden z nich před jednou z kvalifikačních akcí, které vyžadují předchozí pokrytí, budete mít nárok na speciální období registrace:

• Krytí poskytované zaměstnavatelem, včetně krytí COBRA a zdravotních plánů důchodců
• Pokrytí, které jste získali prostřednictvím výměny ACA ve vašem státě
• Pokrytí v rámci základního zdravotního programu ACA (takové plány mají pouze Minnesota a New York)
• Pokrytí v souladu s ACA, které jste získali mimo burzu (přímo od pojišťovny nebo prostřednictvím agenta nebo makléře)
• Zdravotní plány babiček (plány nabyly účinnosti po podpisu zákona ACA v březnu 2010, ale předtím, než většina ustanovení ACA vstoupila v platnost v roce 2014). Tyto plány nejsou plně v souladu s ACA, ale bylo jim umožněno zůstat v platnosti v mnoha státech. Pojišťovací společnosti nejsou povinny pokračovat v obnově babičských plánů a mohou se místo toho rozhodnout je ukončit a poskytnout pojištěným možnost přepnout na pokrytí vyhovující ACA.
• Zdravotní plány se starými otci (plány byly účinné již v době, kdy byl v březnu 2010 podepsán zákon ACA, a od té doby nebyly významně změněny). Tyto plány nejsou plně v souladu s ACA, ale je jim povoleno zůstat na místě neomezeně, v každém státě. Pojistitelé mají možnost je přerušit, takže nikdy neexistuje záruka, že tyto plány budou i nadále k dispozici v průběhu času.
• Studentské zdravotní pojištění, které je v souladu s ACA, nebo samopojištěné zdravotní pojištění studenta, které bylo schváleno jako minimální základní pojištění. Všechny zdravotní plány studentů musí být v souladu s ACApokud je studentům školy poskytuje pojišťovna. Pokud si škola zajistí svůj zdravotní plán pro studenty, pokrytí nemusí být v souladu s ACA, ale tyto školy se mohou rozhodnout, že své plány budou splňovat v souladu s ACA a nechají si jej certifikovat jako minimální základní pokrytí.
• Medicare Part A nebo Medicare Advantage (můžete mít také Medicare Part B, Medicare Part D nebo plán Medigap, ale nejde o části, které jsou považovány za minimální základní pokrytí)
• Pojištění pro dětské zdravotní pojištění (CHIP)
• Většina pokrytí Medicaid. Některé typy pokrytí Medicaid nejsou technicky považovány za minimální základní pokrytí, včetně Pregnancy Medicaid, Medically Needy Medicaid a CHIP Unborn Child. Podle nových federálních pravidel vydaných v roce 2019 však tyto typy krytí splňují požadavek předchozího krytí v případě kvalifikační události, která vyžaduje, aby daná osoba měla krytí před kvalifikační událostí, aby měla nárok na zvláštní registrační období. Zloženie: 100% bavlna.
• Pokrytí TRICARE (vojenské), krytí Programu nezdravých fondů zdravotnických výhod a komplexní krytí správy veteránů (VA)
• Uprchlická lékařská pomoc
• Většina státních vysoce rizikových fondů (ve státech, které stále provozují vysoce rizikové fondy)

Některé typy minimálního základního krytí jsou v souladu s ACA, včetně plánů sponzorovaných zaměstnavatelem platných od začátku roku 2014 (ačkoli pravidla ACA se u velkých a malých skupinových plánů liší) a individuálních tržních plánů, které vstoupily v platnost v lednu 2014 nebo později.

Jiné typy minimálního základního pokrytí však nejsou v souladu s ACA nebo nebyly ACA silně regulovány. Patří sem plány babiček a dědečků, vysoce rizikové fondy a Medicare a Medicaid (na některé z těchto typů krytí se vztahují některá ustanovení ACA, ale ne do té míry, do jaké jsou regulovány plány jednotlivců a malých skupin).

Skutečnost, že váš plán nesplňuje pokyny pro soulad s ACA, nebo předchází ACA, nutně neznamená, že nejde o minimální základní pokrytí. Máte-li pochybnosti, ověřte si to u správce plánu.

Co se nepočítá jako minimální základní pokrytí?

Obecně platí, že pokrytí, které není komplexní, není považováno za minimální základní pokrytí. Plány, které jsou navrženy tak, aby doplňovaly jiné pokrytí nebo poskytovaly pouze omezené výhody, se proto nepovažují za minimální základní pokrytí.

Pokud se spoléháte na jeden z těchto plánů jako na své jediné pokrytí, nebudete mít nárok na speciální období registrace, pokud zažijete kvalifikační událost, která vyžaduje předchozí pokrytí (většina z nich ano). Pravděpodobně se na vás bude vztahovat ustanovení o sdílené odpovědnosti, pokud žijete v DC, Massachusetts, New Jersey, Kalifornii, Vermontu nebo na Rhode Island.

Mezi příklady plánů, které nepředstavují minimální základní pokrytí, patří:

• Cokoli, co je podle ACA považováno za „vyloučenou výhodu“, což znamená, že to není regulováno zákonem o reformě zdravotnictví. To zahrnuje samostatné zubní a zrakové krytí, plány fixní odpovědnosti, doplňky úrazů, plány kritických nemocí, pokrytí zaměstnanců atd. Obecně platí, že vyjmuté výhody nikdy nebyly navrženy tak, aby sloužily jako jediný zdroj krytí osoby - jsou to měl doplnit „skutečný“ plán zdravotního pojištění.
• Krátkodobé plány zdravotního pojištění, včetně krátkodobého krytí nabízeného nedávno vráceným dobrovolníkům Peace Corps. I když krátkodobé zdravotní plány mohou nyní v mnoha státech trvat až tři roky (včetně obnovení), ukončení krátkodobého plánu nespustí zvláštní registrační období ztráty pokrytí. Osoba, která ztrácí krátkodobé pokrytí, by se tedy nemohla zaregistrovat do pokrytí vyhovujícího ACA až do příštího ročního otevřeného období registrace.
• Některé plány Medicaid s omezenými přínosy (pokrytí je omezeno pouze na plánování rodiny nebo pouze na péči související s těhotenstvím nebo pouze na pohotovostní péči atd.). Jak bylo uvedeno výše, HHS změnila pravidla, aby se tyto plány mohly počítat jako „ "předchozí pokrytí" v situacích, kdy osoba zažije kvalifikační událost, která vyžaduje předchozí pokrytí, aby se spustilo zvláštní období registrace. Rozdíl je ale stále důležitý, protože osoba způsobilá pouze pro pokrytí mimo MEC Medicaid má také nárok na dotace na pojistné k vyrovnání nákladů na soukromý plán zakoupený na burze (pokud je jejich příjem způsobilý), zatímco osoba způsobilá pro minimální základní pokrytí Medicaid by neměl nárok na žádné dotace na burze.
• Pokrytí AmeriCorps (ale členové AmeriCorps mají nárok na speciální období registrace - na začátku i na konci své služby - během kterého se mohou při výměně svého státu zaregistrovat do plánu vyhovujícího ACA)

Znamená minimální hodnota stejnou věc jako minimální základní pokrytí?

Minimální hodnota a minimální základní pokrytí jsou oba termíny, které byly zavedeny s ACA. A i když zní podobně, mají různé významy.

Jak je popsáno výše, minimální základní pokrytí je pokrytí, které splňuje individuální mandát ACA, a pokrytí, které splňuje předchozí požadavky na pokrytí, když kvalifikační událost vyžaduje předchozí pokrytí, aby se spustilo zvláštní období registrace.

Minimální hodnota však souvisí s mandátem zaměstnavatele podle zákona a se způsobilostí pro dotace na pojistné při výměně, pokud má osoba přístup k plánu nabízenému zaměstnavatelem jakékoli velikosti.

Podle ACA jsou zaměstnavatelé s 50 a více zaměstnanci na plný úvazek povinni nabízet zdravotní pojištění svým zaměstnancům na plný úvazek (30 a více hodin týdně). K dodržení mandátu zaměstnavatele a zabránění možným daňovým pokutám existují dvě základní pravidla, která platí z hlediska samotného krytí:

• Pojistné musí být dostupné, což znamená, že zaměstnance v roce 2020 nestojí více než 9,78% z příjmů domácností, a to pouze za pokrytí zaměstnancem. (Tato hranice se zvýší na 9,83% z příjmů domácností v roce 2021). při stanovení cenové dostupnosti se neberou v úvahu náklady na přidání členů rodiny do plánu.
• Pokrytí musí poskytovatminimální hodnota, což znamená, že pokryje alespoň 60% nákladů na lékařskou péči pro průměrnou populaci a poskytne „podstatné“ pokrytí lůžkových a lékařských služeb.

Ačkoli se od malých zaměstnavatelů (méně než 50 ekvivalentních zaměstnanců na plný úvazek) nevyžaduje, aby poskytovali krytí, mnoho z nich ano.A bez ohledu na velikost zaměstnavatele, pokud je zaměstnanci nabídnuto krytí, které je považováno za dostupné (ne více než 9,78% příjmu domácnosti v roce 2020 - 9,83% v roce 2021 - pouze pro pokrytí zaměstnance) a které poskytuje minimální hodnotu, zaměstnanec nemá nárok na prémiové dotace k vyrovnání nákladů individuálního tržního plánu na burze. Členové rodiny zaměstnance také nemají nárok na dotace, za předpokladu, že mají povoleno zapsat se do plánu sponzorovaného zaměstnavatelem - bez ohledu na to, kolik stálo by to získání pokrytí rodiny podle plánu zaměstnavatele. Pokud by tedy zaměstnanec a / nebo jeho rodina chtěli odmítnout nabídku krytí zaměstnavatele a získat vlastní soukromě zakoupený plán, museli by platit plnou cenu, pokud je nabídka krytí zaměstnavatele považována za dostupnou a poskytuje minimální hodnotu.

Velcí zaměstnavatelé obvykle nabízejí plány, které poskytují minimální hodnotu, a to jednak proto, že plány sponzorované zaměstnavatelem mají tendenci být poměrně robustní, jednak proto, že se zaměstnavatelé chtějí vyhnout pokutě za zaměstnavatele. Pokrytí sponzorované zaměstnavatelem je také považováno za minimální základní pokrytí, ale je zřejmé, že tyto dva pojmy mají různé významy.

Minimální základní pokrytí versus základní zdravotní výhody

„Základní přínosy pro zdraví“ je další termín, který vytvořila ACA a který je často spojován s konceptem minimálního základního krytí (a minimální hodnoty). Základní přínosy pro zdraví se vztahují na sadu deseti kategorií pokrytí, které musí být zahrnuty do všech zdravotních plánů pro jednotlivce i malé skupiny s účinností od ledna 2014 nebo později.

Všechny individuální a malé zdravotní plány s účinností od roku 2014 nebo později jsou považovány za minimální základní pokrytí. A plány malých skupin také splňují požadavky na minimální hodnotu. Ale jak je uvedeno výše, rozsah plánů, které jsou považovány za minimální základní pokrytí a které poskytují minimální hodnotu, jde daleko nad rámec individuálních a malých skupinových plánů vyhovujících ACA.

Plány, které jsou vyžadovány k zahrnutí pokrytí základních zdravotních výhod, jsou také považovány za minimální základní pokrytí (a plány malých skupin také poskytují minimální hodnotu). Existuje však spousta plánů, které se považují za minimální základní pokrytí, které nemusí pokrývat základní přínosy pro zdraví. A velké skupinové zdravotní plány nejsou nutné k pokrytí základních zdravotních výhod (i když většina z nich ano), ale jsou povinny splňovat požadavky na minimální hodnotu.