Rozdíl mezi Medicaid a Obamacare

Obamacare je federální zákon, ale často se také používá k označení individuálního zdravotního pojištění na trhu získaného prostřednictvím výměn. Medicaid je vládou řízené zdravotní pojištění poskytované lidem s omezenými příjmy a expanze Medicaid je hlavním základním kamenem Obamacare. Jelikož oba pojmy zahrnují zdravotní pojištění, reformu zdravotní péče a federální vládu Spojených států, někdy se sjednocují. Pojďme se podívat na to, jak se Obamacare a Medicaid liší, včetně toho, kdo poskytuje krytí, kdo je způsobilý, období registrace, způsob sdílení nákladů atd.

Základy Obamacare / ACA

Technicky je Obamacare jen přezdívkou zákona o cenově dostupné péči (ACA). To bylo původně používáno v pejorativním smyslu odpůrci zákona, ale prezident Obama přijal terminologii v roce 2012 a od té doby je používán jak odpůrci, tak příznivci ACA.

Obamacare zahrnuje:

• Všechny regulační změny, které se vztahují na individuální trh zdravotního pojištění (při výměně i výměně, všechny nové hlavní lékařské plány jsou v souladu s ACA)
• Změny, které se vztahují na trhy malých a velkých skupin pro plány sponzorované zaměstnavatelem
• Expanze Medicaid, která je základním kamenem ACA
• Individuální mandát a mandáty zaměstnavatele (ACA se „drží“, aby povzbudil lidi k získání krytí; oba jsou stále v platnosti, ale za nedodržení individuálního mandátu již neplatí pokuta, pokud nejste ve státě, který má vlastní pokuta; za nedodržení mandátu zaměstnavatele stále existuje federální pokuta)
• Prémiové dotace a snížení sdílení nákladů („mrkev“, díky níž je pokrytí a péče dostupnější pro lidi, kteří si kupují pojistné smlouvy na burzách zdravotního pojištění)

Ačkoli republikánští zákonodárci a Trumpova administrativa usilovali o zrušení mnoha částí ACA v průběhu roku 2017, jedinou částí zrušeného zákona byl trest individuálního mandátu.Zákon o daňových škrtech a pracovních místech, který byl přijat v prosinci 2017, od ledna 2019 eliminoval individuální mandátový trest (nikoli však samotný individuální mandát).

Zatímco pojem „Obamacare“ technicky zahrnuje všechny ACA, lidé ho obvykle používají k označení jednotlivých plánů zdravotního pojištění prodávaných na burzách zdravotního pojištění. Tak to bude použito pro zbytek tohoto článku ve srovnání Obamacare a Medicaid.

Nejdůležitější rozdíl mezi společnostmi Medicaid a Obamacare spočívá v tom, že zdravotní plány Obamacare nabízejí soukromé zdravotní pojišťovny, zatímco Medicaid je vládní program (i když je často spravován soukromými pojišťovnami, které nabízejí služby spravované péče Medicaid).

Soukromé plány vs. Medicaid

Medicaid, vládní program zdravotního pojištění pro obyvatele Spojených států s nízkými příjmy, jesociální péčeprogram, jako jsou stravenky SNAP nebo Dočasná pomoc potřebným rodinám. Od roku 2020 dostávalo dávky Medicaid více než 76 milionů Američanů, což je nárůst o téměř 20 milionů lidí, tj. O 33%, od roku 2013. Tento nárůst byl do značné míry způsoben expanzí Medicaid podle zákona o dostupné péči, ale také rozsáhlé ztráty pracovních míst způsobené pandemií COVID-19.

Plány „Obamacare“ získané prostřednictvím výměny zdravotního pojištění v každém státě pokrývají více než 10 milionů lidí a jsou plány soukromého zdravotního pojištění. Nabízejí je zdravotní pojišťovny, jako například:

• Hymna
• Kaiser Permanente
• Molina
• Cigna
• Centene

Zdravotní plány Obamacare neprovozuje vláda, ale musí být v souladu s různými státními a federálními vládními předpisy.

Stojí za zmínku, že více než dvě třetiny celonárodních účastníků Medicaid jsou na plánech spravované péče Medicaid, takže jejich pojištění je spravováno soukromými pojišťovnami, které také prodávají komerční pojištění jednotlivcům a podnikům. Tyto plány poskytují výhody Medicaid prostřednictvím smlouvy se státními vládami.

To může být pro lidi matoucí a je to spojeno se skutečností, že ve většině států program Medicaid nemá ve svém názvu název „Medicaid“ (například Apple Health ve Washingtonu a BadgerCare Plus ve Wisconsinu). Zloženie: 100% bavlna.

Kdo dostane Medicaid vs. Obamacare

Je obtížnější získat Medicaid než získat zdravotní plán Obamacare.

Kdo může získat pokrytí Obamacare

Pokud jste legálním rezidentem ve Spojených státech, můžete si zakoupit soukromý plán zdravotního pojištění Obamacare prostřednictvím výměny zdravotního pojištění ACA ve vašem státě, pokud nejste zaregistrováni v Medicare.

Způsobilost dotace: Pokud je váš příjem mezi 100% a 400% federální úrovně chudoby (FPL) a nemáte nárok na Medicaid, Medicare nebo plán sponzorovaný zaměstnavatelem, který poskytuje dostupné a komplexní pokrytí, můžete mít nárok na dotace, která pomáhá platit část vašeho měsíčního pojistného na zdravotní pojištění.

Rozšířená výjimka pro Medicaid: Ve státech s rozšířenou Medicaid je Medicaid k dispozici lidem s příjmem do 138% úrovně chudoby, takže dolní hranice pro způsobilost dotace ACA je 139% úrovně chudoby v těchto státech. Od roku 2021 byla Medicaid rozšířena do 36 států a DC, takže nižší úroveň způsobilosti pro způsobilost k poskytování prémiových dotací je 139% úrovně chudoby ve většině zemí (od poloviny roku 2021 dva další státy - Oklahoma a Missouri —Rozbalí také Medicaid).

Kdo platí plnou cenu: Pokud je váš příjem vyšší než 400% FPL nebo nižší než 100% FPL, nedostanete pomoc s placením zdravotního pojištění prodaného na burzách Obamacare. Stále si můžete koupit tarif, ale 100% měsíční prémie budete muset zaplatit sami.

Legální přistěhovalci: Všimněte si, že v každém státě mají legálně přítomní přistěhovalci s příjmem pod úrovní chudoby nárok na dotace na prémie, pokud nemají nárok na Medicaid kvůli pětileté čekací době Medicaid na nedávné přistěhovalce.

Výjimka z Kalifornie: V Kalifornii jsou státem financované prémiové dotace k dispozici lidem s příjmem domácnosti do 600% úrovně chudoby.

New Jersey má od roku 2021 také státem financované prémiové dotace, ale jsou k dispozici pro doplnění federálních dotací a pro stejnou populaci lidí s příjmem až 400% úrovně chudoby.

Kdo může získat pokrytí Medicaid

Kritéria pro získání Medicaid jsou přísná a liší se stát od státu.

Příjem pod 138% úrovně chudoby: Původním záměrem ACA bylo, aby všichni legální obyvatelé s příjmy do 138% FPL dostali krytí Medicaid zdarma. Rozhodnutí Nejvyššího soudu však umožnilo státům dodržovat tuto část ACA.

Mezera v pokrytí: Počátkem roku 2021 existuje 14 států, které nerozšíří pokrytí Medicaid do této skupiny (jak je uvedeno výše, od poloviny roku 2021, kdy Missouri a Oklahoma rozšíří Medicaid, dojde k poklesu na 12 států). Asi 2,3 milionu lidí ve 13 z těchto států se nachází v tzv. Mezeře pokrytí:

• Jejich příjem je nižší než FPL, a tedy příliš nízký pro dotace Obamacare
• Ale také nejsou způsobilí pro Medicaid

Wisconsinu se podařilo vyhnout se rozdílu v pokrytí, přestože Medicaid nerozšiřoval. Stát Medicaid nerozšířil, ale poskytuje Medicaid obyvatelům s příjmem až do úrovně chudoby.

Kdo má nárok: Pokud žijete ve státě s rozšířeným pokrytím Medicaid, máte nárok na Medicaid, pokud váš upravený upravený hrubý příjem nepřesahuje 138% FPL.

Toto pokrytí Medicaid je pro vás obvykle zdarma, ačkoli některé státy účtují malou měsíční prémii za pokrytí pro lidi s příjmem nad úrovní chudoby.

Pokud žijete ve státěbezrozšířené pokrytí Medicaid, budete muset splnit starší, přísnější kritéria způsobilosti. Liší se stát od státu, ale zahrnují:

• Kritéria s nízkými příjmy
• Že patříte alespoň do jedné zranitelné skupiny (starší, invalidní, nevidomí, děti, těhotné ženy a rodiče nebo pečovatelé o malé děti v dospělosti)

Příklad

Řekněme, že jste:

• Bezdětný
• Bez postižení
• 30letý muž
• Vydělávání 10 000 $ ročně

To, zda máte nárok na Medicaid, závisí na tom, ve kterém státě žijete.

Stát s rozšířenou Medicaid: Způsobilý z důvodu kritérií příjmu (pod 138% FPL)

Stav bez rozšířené Medicaid: Neoprávněné (v pokrytí mezery), protože nepatříte do zranitelné skupiny. Bohužel budete v mezeře pokrytí (a tedy nemáte nárok na Medicaid nebo prémiovou dotaci ve výměně), protože váš příjem je pod úrovní chudoby.

Rozdíly v období registrace

Pokud máte nárok na Medicaid, můžete se zaregistrovat po celý rok.

Registrace do plánů Obamacare je však k dispozici pouze:

• Během ročního období otevřeného zápisu NEBO
• Pokud máte nárok na omezenou dobu zvláštního zápisu (kvůli ztrátě pojištění, změně rodinného stavu, narození nebo adopci dítěte atd.)

Pokud nemáte kvalifikační životní událost, která spouští zvláštní období registrace, budete muset počkat do dalšího otevřeného období registrace, abyste mohli požádat o plán Obamacare. To platí, ať už se registrujete prostřednictvím burzy nebo mimo burzu; individuální / rodinné hlavní lékařské plány prodávané mimo burzu jsou také v souladu s ACA a mají stejná omezená registrační okna.

Když začíná pokrytí

Když požádáte o plán Obamacare během otevřené registrace (každý podzim od 1. listopadu do 15. prosince ve většině států), pokrytí nabude účinnosti až 1. ledna následujícího roku.

Pokud se například zaregistrujete do plánu Obamacare během otevřené registrace na podzim 2021, pokrytí vašeho plánu Obamacare vstoupí v platnost 1. ledna 2022. Datum vaší účinnosti se může lišit, pokud se přihlásíte kvůli kvalifikační události, jako je například narození dítěte.

Když jste však přijati do programu Medicaid, není zde žádná čekací doba. Pokrytí se projeví okamžitě.

Rozdíly se zpětným pokrytím

Pojistné plány prodávané prostřednictvím Obamacare obecně nikdy nejsou zpětné, což znamená, že před datem zahájení pojištění nemůžete získat žádné krytí (existují určité výjimky, včetně krytí pro novorozence nebo nově adoptované dítě, a státní výměny mohou také nabídnout retroaktivní data pokrytí během zvláštních období registrace, jak to Maryland dělala během svého zvláštního období registrace souvisejícího s COVID).

V závislosti na okolnostech a místě, kde žijete, může být pokrytí Medicaid retroaktivní.

Například pokud jste v pátém měsíci těhotenství, když žádáte a dostáváte krytí Medicaid, může Medicaid zaplatit za prenatální péči, kterou jste dostali během prvních čtyř měsíců těhotenství, ještě předtím, než jste požádali o Medicaid.

Trumpova administrativa schválila žádosti o výjimky od některých států, které chtějí ukončit retroaktivní pokrytí v rámci Medicaid, ale většina států stále nabízí retroaktivní pokrytí Medicaid.

Bez zpětného krytí se Medicaid trochu podobá soukromému zdravotnímu pojištění, pokud jde o to, kdy se krytí může projevit. Pokrytí však obvykle vstoupí v platnost první den v měsíci, během kterého jste podávali přihlášku, na rozdíl od prvního následujícího měsíce - takže pokrytí může být zpětně o několik týdnů, v závislosti na datu registrace.

Rozdíly v sdílení nákladů

Ve většině případů Medicaid nevyžaduje mnoho způsobů splácení, spoluúčasti nebo odpočitatelných položek.

Vzhledem k tomu, že Medicaid je určen pro osoby s velmi nízkými příjmy, je pro příjemce Medicaid nedostupné cokoli jiného než jen malé množství sdílení nákladů a představuje potenciální překážku péče.

Na druhou stranu plány zdravotní péče Obamacare často přicházejí s podstatnými odpočty, splátkami a spoluúčastí.

Vzhledem k tomu, že odpočitatelnost několika tisíc dolarů může být pro lidi se skromnými příjmy obtížná, je k dispozici dotace na sdílení nákladů na snížení těchto výdajů, pokud vyděláte méně než 250% FPL.

Pokud vyděláte více než 250% FPL, jste zodpovědní za celou částku sdílení nákladů požadovanou vaším zdravotním plánem Obamacare.

Kombinace pokrytí s Medicare

Je naprosto legální a výhodné mít současně pokrytí Medicare i Medicaid, pokud máte nárok na obojí. Ve skutečnosti existuje dokonce i název pro lidi, kteří mají obojí: dvojí způsobilost.

Obvykle však není prospěšné mít plán zdravotního pojištění Obamacare i Medicare.

Je to nezákonné pro soukromého pojistiteleprodatpo přihlášení do Medicare získáte individuální plán trhu, ale je legální prodat individuální plán trhu (na burze nebo mimo burzu) někomu, kdo má nárok na Medicare, ale není zaregistrován.

Pojistitel vás také nemůže nutit, abyste se vzdali plánu Obamacare, který již máte, když získáte nárok na Medicare.

V takovém případě však přijdete o jakoukoli prémiovou dotaci, kterou obdržíte, jakmile získáte nárok na Medicare (za předpokladu, že máte nárok na bezplatnou Medicare část A, což je obvykle případ), a neexistuje žádná koordinace výhod mezi Medicare a individuálním trhem.

Obecně se doporučuje, abyste snížili individuální pokrytí v rámci Obamacare, jakmile budete mít nárok na Medicare. Tento proces není automatický; musíte zahájit zrušení svého plánu Obamacare sami a koordinovat ho se začátkem vašeho pokrytí Medicare.

To platí, ať už se přihlašujete k originálním dílům Medicare A a B, nebo k plánu Medicare Advantage (část C).

Vyprávění rozdílu

Pokud jde o Medicaid a Obamacare, pochopení toho, kdo poskytuje vaše zdravotní pojištění, může být matoucí, zejména za určitých okolností.

Požádejte o ACA, získejte Medicaid

Možná nevíte, že máte nárok na Medicaid, dokud nevyplníte žádost o zdravotní pojištění prostřednictvím výměny zdravotního pojištění vytvořené ACA ve vašem státě.

Pokud burza zjistí, že máte nárok na Medicaid, předá tyto informace státní kanceláři Medicaid, která zahájí proces podávání žádosti Medicaid.

Vzhledem k tomu, že jste odeslali svou původní žádost o zdravotní pojištění na výměnu zdravotního pojištění Obamacare, mohlo by vás překvapit, že místo soukromého plánu Obamacare budete dostávat Medicaid. Toto je však běžná součást procesu.

Medicaid prostřednictvím soukromých společností

Ačkoli je Medicaid vládní program, ve většině států jsou služby Medicaid pro většinu registrovaných poskytovány prostřednictvím soukromé zdravotní pojišťovny.

Pokud obdržíte průkaz totožnosti Medicaid od UnitedHealthcare, Humana, Kaiser nebo Blue Cross, můžete se mylně domnívat, že dostáváte soukromé zdravotní pojištění Obamacare, když je to vlastně jen společnost, se kterou váš stát uzavřel smlouvu o poskytování výhod Medicaid.

I když soukromá společnost spravuje pokrytí Medicaid, samotné výhody jsou stále Medicaid a peníze na jejich vyplácení nakonec pocházejí z federálních a státních fondů daňových poplatníků.

Jemné rozdíly

Většina lidí, kteří si kupují zdravotní pojištění Obamacare, dostává pomoc s jeho placením ve formě dotací od federální vlády, takže může být matoucí, jak se vládou dotované soukromé zdravotní pojištění (Obamacare) opravdu liší od vlády - financovaný Medicaid.

Slovo od Verywell

Pokud máte otázky o tom, kdo a proč poskytuje vaše zdravotní pojištění, nebo o konkrétních aspektech vašeho krytí, vyhledejte kontaktní informace na kartě pojištění nebo dokumentaci. Agentura nebo společnost by vám měla být schopna poskytnout informace, které potřebujete.