Jaký je rozdíl mezi spoluplacením a spoluúčasti? Copay i coinurance pomáhají zdravotním pojišťovnám šetřit peníze (a proto udržovat vaše pojistné nižší) tím, že vás zodpovídají za část vašich účtů za zdravotní péči. Obě jsou formy sdílení nákladů, což znamená, že platíte část nákladů na vaši péči a zdravotní pojišťovna hradí část nákladů na vaši péči. Rozdíl mezi copay a coinurance je v:
- Jak se rozdělí podíl nákladů na vás a vaši zdravotní pojišťovnu, včetně toho, jak často musíte platit.
- Výše každého z finančních rizik vás vystavuje.
Verywell / Laura Porter
Jak funguje Copay
Copayment (copay) je stanovená částka, kterou platíte vždy, když využíváte určitý druh zdravotní péče. Například můžete mít $ 40 copay k návštěvě lékaře primární péče a $ 20 copay k vyplnění předpisu. Dokud zůstanete v síti a splníte všechny předchozí požadavky na autorizaci vašeho plánu, zaplatíte částku copay, vaše zdravotní pojišťovna zaplatí zbytek účtu, a tím to končí. Vaše copay za tuto konkrétní službu se nezmění bez ohledu na to, kolik si lékař účtuje nebo kolik stojí předpis (i když dražší léky mají tendenci být na vyšších úrovních copay a nejdražší léky často mají místo toho pojištění, které my '' Budu diskutovat za minutu).
Na rozdíl od odpočitatelné položky, kterou je specifikovaná částka za jednotlivce a / nebo rodinu, která se má platit za pojistný rok, platíte copay pokaždé, když používáte tento typ zdravotní služby.
Příklad
Pokud máte za návštěvu lékaře ordinaci 40 $ a navštívíte lékaře třikrát za podvrtnutí kotníku, budete muset za každou návštěvu zaplatit 40 $, celkem tedy 120 $.
Jak spolupojištění funguje
U spoluúčasti platíte procento nákladů na zdravotní péči - obvykle poté, co jste splnili odpočitatelnou částku - a musíte nadále platit spoluúčasti, dokud nedosáhnete maximálního objemu vašeho plánu za daný rok. Zbytek nákladů hradí vaše zdravotní pojišťovna. Například pokud máte 20% spoluúčast na hospitalizaci, znamená to, že platíte 20% nákladů na hospitalizaci a vaše zdravotní pojišťovna platí dalších 80%.
Jelikož zdravotní pojišťovny vyjednávají o zvýhodněných sazbách od svých poskytovatelů v síti, platíte spoluúčastna diskontní sazbu. Například pokud potřebujete MRI, MRI zařízení může mít standardní sazbu 600 $. Ale protože vaše zdravotní pojišťovna sjednala diskontní sazbu 300 $, vaše náklady na pojištění by byly 20% z diskontní sazby 300 $ nebo 60 $.
Účtování spoluúčasti na plnou sazbu namísto diskontované sazby je potenciální chyba fakturace, která vás bude stát víc, než byste měli zaplatit. Pokud váš plán využívá pojištění spoluúčasti, budete se chtít ujistit, že účet je odeslán nejprve vašemu přepravci zdravotního pojištění pro případné příslušné úpravy, a poté vám bude vyúčtována vaše část (na rozdíl od platby vašeho procenta předem v té době služby).
Výhody a nevýhody Copay vs. Coinsurance
Výhodou copay je, že vás nepřekvapí, kolik vás služba bude stát. Pokud je váš copay za návštěvu lékaře 40 $, víte přesně, kolik dlužíte, ještě než se vůbec domluvíte. Na druhou stranu, pokud služba skutečně stojí méně než copay, stále musíte platit plnou copay (někdy to může být případ generických receptů, které mohou mít maloobchodní náklady tak nízké, že copay vašeho zdravotního plánu pro úroveň 1 léky mohou být vyšší než maloobchodní náklady na léky). Pokud často navštěvujete lékaře nebo plníte spoustu předpisů, mohou se platby splácet rychle.
Spoluúčast je pro vás riskantnější, protože až do provedení služby nebudete přesně vědět, kolik dlužíte.
Můžete například získat odhad 6 000 $ za vaši nadcházející operaci. Jelikož máte spoluúčast 20%, váš podíl na ceně by měl být 1 200 $. Ale co když chirurg během operace narazí na neočekávaný problém a musí to také napravit? Váš účet za chirurgický zákrok by mohl vyjít na 10 000 $ místo původního odhadu 6 000 $. Jelikož vaše spoluvlastnictví činí 20% nákladů, nyní dlužíte 2 000 $, než 1 200 $, které jste plánovali (maximální částka vašeho zdravotního plánu bude omezovat částku, kterou musíte v daném roce zaplatit, takže to není neomezené riziko).
Může být také obtížné získat přesný odhad, kolik bude plánovaná procedura stát, protože podrobnosti o sazbách sjednaných v síti jsou často chráněny. Dokonce i v případech, kdy tomu tak není, může být pro nemocnici nebo chirurga někdy obtížné nebo nemožné poskytnout přesný odhad před dokončením procedury a přesně vědět, co bylo třeba udělat.
Pojišťovací společnosti mají rádi spoluvlastnictví, protože vědí, že budete muset nést větší část nákladů na nákladnou péči v rámci spoluvlastnictví, než kdybyste platili jednoduchý copay. Doufají, že vás to motivuje, abyste se ujistili, že opravdu potřebujete ten drahý test nebo postup, protože vaše část nákladů může být spousta peněz, i když je to jen 20% nebo 30% z účtu.
Kdy se odečte odečitatelná částka?
Většina plánů zdravotního pojištění má spoluúčast, kterou je třeba splnitpřednastartuje rozdělení spoluúčasti. To znamená, že zaplatíte 100% sjednaných nákladů plánu za vaše lékařské ošetření, dokud nedosáhnete odpočitatelné částky, apakrozdělení spoluúčasti bude platit, dokud nedosáhnete svého maxima pro daný rok v kapse.
Příklad
Pokud má váš plán odpočitatelnou částku 1 000 $ a poté spoluúčast 20/20, zaplatíte prvních 1 000 $ za služby, které se vztahují k odpočitatelné částce (která obecně nezahrnuje žádné služby, pro které platí copay), a poté začnete zaplatit 20% ze svých následných nákladů, přičemž pojišťovna zaplatí 80%. Bude to tak pokračovat, dokud nedosáhnete maxima z kapsy. Pokud k tomu dojde, pojišťovna začne po zbytek roku platit 100% vašich krytých nákladů.
Copays obvykle platí hned od začátku, i když jste svou odpočitatelnou částku ještě nepotkali, protože mají tendenci se vztahovat na služby, které jsou oddělené od odpočitatelné částky. Váš plán může mít spoluúčast a spoluúčast, které se vztahují na lůžkovou péči, ale kopírování, které se vztahuje na návštěvy kanceláře a recepty.
Existují však některé plány, které jsou navrženy tak, že musíte nejprve splnit odpočitatelnou částku a až poté začnete mít pro určité služby copays. Váš plán tedy může na vaši spoluúčast účtovat všechny poplatky (s výjimkou preventivní péče, za předpokladu, že je váš plán v souladu se zákonem o cenově dostupné péči), a zaplatit je v plné výši, dokud odpočitatelnou částku nesplníte. V tomto okamžiku by plán mohl začít mít 30 $ copay pro návštěvy kanceláře. S takovým plánem byste zaplatili plnou cenu za návštěvu kanceláře, než splníte odpočitatelnou částku (a částka, kterou zaplatíte, se započítá do odpočitatelné částky), ale pak byste za návštěvu kanceláře zaplatili pouze 30 USD poté, co splníte odečitatelné a vaše pojišťovna zaplatí zbytek nákladů za tuto návštěvu.
Je také docela běžné, že zdravotní plány ukládají samostatnou spoluúčast, která se vztahuje na léky na předpis. Pokud má váš plán odpočitatelný předpis, budete muset zaplatit celou částku sjednané sazby vašeho zdravotního plánu za určité recepty, dokud nesplníte odpočitatelný plán léků. Poté nastartuje struktura copay nebo coinurance plánu, přičemž po vyplnění receptů zaplatí část nákladů pojistitel.
Mezi jednotlivými zdravotními plány existuje spousta variací, takže si přečtěte podrobný popis svého plánu, abyste pochopili, jak funguje vaše odpočitatelná částka: Kolik to je? co se to počítá? Dostáváte výplaty za určité služby, než splníte odpočitatelnou částku? Začíná váš plán nabízet výplaty poté, co splníte spoluúčast? To jsou všechny otázky, kterým byste chtěli porozumět, než budete muset použít své pokrytí.
Jak se Copay a spoluúčast používají společně
Může se stát, že současně zaplatíte copay a coinurance za různé části komplexní zdravotní služby. Takto to může fungovat: Řekněme, že máte 50 $ copay za návštěvy lékaře, když jste v nemocnici, a 30% spoluúčast na hospitalizaci. Pokud vás lékař navštíví čtyřikrát v nemocnici, skončilo by vám to tím, že byste za každou z těchto návštěv zaplatili copay ve výši 50 $, což je celkem 200 $ v poplatcích za copay. Nemocnici také dlužíte 30% spoluvlastnictví za svůj podíl na nemocničním účtu. Mohlo by se zdát, že se od vás žádá, abyste za stejný pobyt v nemocnici zaplatili spoluúčast i spoluúčast. Opravdu však platíte copay za služby lékaře a spoluúčast za služby nemocnice, které jsou účtovány zvlášť.
Podobně, pokud máte kancelářskou návštěvu copay, obecně pokrývá pouze samotnou návštěvu kanceláře. Pokud váš lékař během návštěvy odebere krev a pošle ji do laboratoře, můžete nakonec dostat účet za laboratorní práci, odděleně od poplatku, který jste zaplatili za návštěvu lékaře. Možná budete muset zaplatit celou cenu za laboratorní práci (pokud jste dosud nesplnili svoji odpočitatelnou částku), nebo možná budete muset zaplatit pouze určité procento z nákladů (tj. Spoluúčast), pokud jste již odpočitatelnou částku splnili. Ale v každém případě to bude pravděpodobně kromě copay, který jste zaplatili za návštěvu kanceláře.
Některé zdravotní plány mají kopay, které platí v některých situacích, ale v jiných se od nich upustí. Běžným příkladem jsou copays, které se vztahují na návštěvy pohotovosti, ale jsou prominuty, pokud jste nakonec přijati do nemocnice. Podle tohoto typu plánu by návštěva ER, která nevede k přijetí do nemocnice, mohla být copay 100 $. Pokud je však situace natolik závažná, že skončíte v nemocnici, nebudete muset platit 100 $ za copay, ale místo toho budete muset zaplatit odečitatelnou částku a spoluúčast (za celou návštěvu nemocnice, včetně vašeho času v ER a váš čas jako přijatého pacienta) až do maxima pro váš plán.
Výplaty a spoluúčast na léky na předpis
Rozdíl mezi copay a coinurance může být zvláště matoucí s pokrytím léků na předpis. Většina zdravotních pojišťoven má lékový vzorec, který vám řekne, jaké léky zdravotní plán pokrývá a jaký typ sdílení nákladů je vyžadován. Formulář řadí drogy do různých cenových kategorií nebo úrovní a vyžaduje pro každou úroveň jiné uspořádání sdílení nákladů.
Například nejnižší úrovní mohou být generické léky a běžné, starší, levné drogy. Tato úroveň může vyžadovat splátku 15 $ za 90denní dodávku drogy. Druhá řada může být dražšími značkovými léky a vyžaduje 90denní dodávku ve výši 35 $. Ale nejvyšší úroveň (u většiny zdravotních plánů je to úroveň 4 nebo 5, ale některé zdravotní plány rozbíjejí léky až na šest úrovní) mohou být opravdu drahé speciální léky, které stojí tisíce dolarů za dávku.
U této úrovně může plán zdraví opustit sdílení nákladů na copay, které používá na nižších úrovních, a přejít na spoluúčast v rozsahu 20% až 50%. Spoluúčast u nejdražších léků umožňuje pojistiteli omezit jeho finanční riziko přesunutím většího podílu nákladů na lék zpět na vás. To může být matoucí, protože většina vašich receptů bude vyžadovat fixní copay, ale nejdražší recepty, léky nejvyšší úrovně, budou vyžadovat procento pojištění spíše než copay.
Jak již bylo uvedeno výše, některé zdravotní plány mají samostatné odpočitatelné léky na předpis a některé počítají všechny náklady (včetně léků na předpis) do celkového odpočitatelného plánu. V těchto scénářích musíte splnit odpočitatelnou částku, než zdravotní plán začne platit část vašich nákladů na léky, ačkoli pro recepty získáte sjednanou sazbu zdravotního plánu.
Pokud čelíte možnosti, že budete muset za speciální léky platit tisíce dolarů měsíčně, budete rádi, že jakmile splníte svůj maximální plán pro daný rok, váš zdravotní plán začne platba 100% nákladů na léky po zbytek roku.
Pokud váš plán není babičkou nebo otcem, maximální částka z kapsy nesmí být v roce 2020 vyšší než 8 150 $ (tyto limity platí pro jednu osobu; pokud potřebuje lékařskou péči více než jedna osoba ve vaší rodině, je kombinovaný limit dvakrát vyšší ).
Slovo od Verywell
Coinsurance vs. copay může být matoucí, ale pochopení rozdílu mezi copay a coinurance znamená, že jste lépe připraveni vybrat si zdravotní plán, který splní vaše očekávání, rozpočet na léčebné výdaje a chytit chyby ve vašich účtech za lékařskou péči.
