Povinné dávky zdravotního pojištění jsou vysvětleny

Povinné dávky (známé také jako „povinné dávky zdravotního pojištění“ a „pověření“) jsou dávky, které jsou vyžadovány k pokrytí léčby konkrétních zdravotních stavů, určitých typů poskytovatelů zdravotní péče a některých kategorií závislých osob, jako jsou děti určené k adopci. Řadu dávek zdravotní péče vyžaduje buď státní zákon, federální zákon - nebo v některých případech - obojí. Mezi federální vládou a státy existují tisíce mandátů zdravotního pojištění.

Ačkoli jsou mandáty nadále přidávány jako požadavky na zdravotní pojištění, jsou kontroverzní. Zastánci pacientů tvrdí, že mandáty pomáhají zajistit přiměřenou ochranu zdravotního pojištění, zatímco jiní si stěžují, že mandáty zvyšují náklady na zdravotní péči a zdravotní pojištění.

Povinné zákony o dávkách zdravotního pojištění

Povinné zákony o zdravotním pojištění přijaté na federální nebo státní úrovni obvykle spadají do jedné ze tří kategorií:

• Požadavek, aby zdravotní plány zahrnovaly různé služby nebo ošetření zdravotní péče, jako je léčba závislostí na návykových látkách, antikoncepce, oplodnění in vitro, mateřské služby, léky na předpis a odvykání kouření.
• Požadavek, aby zdravotní plány zahrnovaly pokrytí léčby jinými poskytovateli než lékaři, jako jsou akupunkturisté, chiropraktici, zdravotní sestry, porodní sestry, pracovní terapeuti a sociální pracovníci.
• Požadavek, aby zdravotní plány pokrývaly závislé osoby a další příbuzné osoby, jako jsou adoptované děti, závislí studenti, vnoučata a domácí partneři.

Zákony o povinných dávkách se nejčastěji vztahují na zdravotní pojištění poskytované zaměstnavateli a soukromé zdravotní pojištění zakoupené jednotlivci, a to buď prostřednictvím výměn zdravotního pojištění, nebo mimoburzovních výměn. Existují však také mandáty, které se vztahují na Medicare a Medicaid / CHIP.

Státní mandáty se v tomto státě nevztahují na skupinové zdravotní plány pojištěnců, protože plány pojištěnce jsou regulovány spíše federálním zákonem (ERISA) než zákonem státu. Například pokud stát požaduje, aby zdravotní plány pokrývaly vasektomie (několik jich má), kromě antikoncepčního krytí pro ženy, které je vyžadováno federálním zákonem, by se tento mandát vztahoval na individuální plány trhu a plány sponzorované zaměstnavatelem, ve kterých zaměstnavatel nakupuje krytí od pojišťovny. To by se však nevztahovalo na plány sponzorované zaměstnavatelem, ve kterých se zaměstnavatel samopojišťuje, což je to, co většina velmi velkých zaměstnavatelů dělá (obvykle uzavírají smlouvu s pojišťovnou na správu výhod, takže zaměstnanci budou mít průkazy totožnosti, které mají název pojišťovny). Mezi pracovníky se zdravotním pojištěním sponzorovaným zaměstnavatelem bylo 61% pojištěno plány pojištěnce v roce 2019. Státem stanovené dávky se tedy ve skutečnosti nevztahují na většinu lidí, kteří dostanou své pojištění z plánu sponzorovaného zaměstnavatelem.

Povinné pojistné plnění a náklady na zdravotní pojištění

Většina lidí - ať už pro mandát nebo proti mandátu - souhlasí s tím, že povinné zdravotní dávky zvyšují pojistné na zdravotní pojištění. V závislosti na nařízené výhodě a na tom, jak je tato výhoda definována, mohou zvýšené náklady na měsíční pojistné vzrůst z méně než 1% na více než 5%.

Pokoušet se zjistit, jak nařízené plnění ovlivní pojistné, je velmi komplikované. Zákony o pověření se liší stát od státu a dokonce i u stejného pověření se pravidla a předpisy mohou lišit.

Například většina států požaduje pokrytí chiropraktiků, ale počet povolených návštěv se může stát od státu lišit. Jeden stát může omezit počet návštěv chiropraktiků každý rok na čtyři, zatímco jiný stát může požadovat, aby pojišťovny každý rok pokryly až 12 návštěv chiropraktiků. Vzhledem k tomu, že služby chiropraktiků mohou být nákladné, může být dopad na pojistné na zdravotní pojištění ve státě větší s velkorysějším přínosem.

Dalším příkladem je krytí neplodnosti, které federální zákon nevyžaduje, ale požaduje ho několik států. V těchto státech existují velké rozdíly, pokud jde o to, co je třeba pokrýt z hlediska léčby neplodnosti, což znamená, že dopad na pojistné se v jednotlivých státech výrazně liší.

Nedostatek mandátů by také mohlzvýšitnáklady na zdravotní péči a pojistné na zdravotní pojištění. Pokud někdo, kdo má zdravotní problém, obejde bez nezbytné zdravotní péče, protože to není kryto jejím pojištěním, může se stát, že onemocní a v budoucnu bude potřebovat dražší služby. Příkladem toho je skutečnost, že péče o zuby pro dospělé není jednou ze základních přínosů pro zdraví nařízených podle ACA, ani se o péči o zuby pro dospělé nemusí vztahovat Medicaid (některé státy zahrnují zubní péči ve svých programech Medicaid, zatímco jiné ne Výsledný nedostatečný přístup k dostupné zubní péči může mít za následek vážné dlouhodobé komplikace.

Federální povinné zdravotní výhody

Federální zákon zahrnuje řadu mandátů souvisejících s pojištěním:

ACA základní přínosy pro zdraví (EHB)
Zákon o cenově dostupné péči byl významnou změnou, pokud jde o povinné zdravotní přínosy, a vytvořil univerzální základ, pokud jde o základní zdravotní přínosy, které musí být zahrnuty do každého nového individuálního a malého zdravotního plánu v každém státě. Požadavek zahrnout EHB platí pro všechny individuální a malé skupinové plány s účinností od 1. ledna 2014 nebo později. Seznam EHB zahrnuje:

• Ambulantní služby (ambulantní péče)
• Pohotovostní služby
• Hospitalizace (lůžková péče)
• Péče o matku a novorozence
• Služby v oblasti duševního zdraví a poruch užívání návykových látek
• Léky na předpis
• Rehabilitační a habilitační služby a zařízení
• Laboratorní služby
• Preventivní péče a léčba chronických onemocnění (určitá specifická preventivní péče je u všech nových plánů zdarma, bez ohledu na to, zda člen plánu splnil odpočitatelnou částku).
• Pediatrické služby, včetně péče o oči a zrak (dospělýpokrytí zubů a zraku nemusí být pokrytoa existuje určitá flexibilita, pokud jde o pověření pro pediatrické zubní lékařství).

V rámci parametrů těchto obecných kategorií EHB si každý stát definuje svůj vlastní referenční plán, přičemž pojišťovny poté modelují své individuální a malé skupinové plány na státním referenčním plánu EHB. Takže i když všechny nové individuální a malé skupinové plány musí zahrnovat všechny z EHB se bude specifika pokrytí lišit od jednoho státu k druhému a bude záviset na různých pověřeních krytí, které každý stát ukládá.

S výjimkou preventivních a hospitalizačních služeb to EHB dělajínemusí být pokryty plány velkých skupin („velká skupina“ obecně znamená plány nabízené zaměstnavateli s více než 50 zaměstnanci, ačkoli existují čtyři státy, kde „malá skupina“ zahrnuje zaměstnavatele do 100 zaměstnanců).

Velké skupinové plány však bývají poměrně robustní. A některé další pověření (například požadavek - popsaný níže -, aby všechny plány nabízené zaměstnavateli s 15 a více zaměstnanci pokrývaly péči o matku) se vztahují na trh velké skupiny.

Pokrytí pokračováním COBRA
COBRA je federální zákon, který poskytuje určitým bývalým zaměstnancům a jejich závislým osobám právo pokračovat v pojištění maximálně po dobu 18 až 36 měsíců. (COBRA se vztahuje pouze na zaměstnavatele s 20 a více zaměstnanci, ale mnoho států má zákony o pokračování státu, které zaměstnancům umožňují pokračovat v pokrytí i po ztrátě přístupu k plánu menšího zaměstnavatele).

Pokrytí adoptivních dětí
Určité zdravotní plány musí poskytovat krytí pro děti umístěné v rodinách k adopci za stejných podmínek, jaké platí pro přirozené děti, ať už adopce nabyla právní moci nebo ne.

Výhody duševního zdraví
Pokud zdravotní plán zahrnuje služby v oblasti duševního zdraví, roční nebo doživotní limity dolaru musí být stejné nebo vyšší než limity pro pravidelné lékařské dávky. Toto se nazývá parita duševního zdraví a vychází z federálního zákona, který byl přijat v roce 1996.

Minimální pobyt v nemocnici pro novorozence a matky
Podle zákona o ochraně zdraví novorozenců a matek z roku 1996 nemusí zdravotní plány omezovat dávky pro jakoukoli délku pobytu v nemocnici související s porodem matky nebo novorozence.

Rekonstrukční chirurgie po mastektomii
Zdravotní plán musí poskytovat někomu, kdo dostává dávky spojené s mastektomií, krytí pro rekonstrukci prsu, na kterém byla mastektomie provedena.

Zákon o Američanech se zdravotním postižením (ADA)
Osobám se zdravotním postižením a osobám se zdravotním postižením musí být poskytovány stejné výhody, pokud jde o pojistné, odpočitatelné položky, limity krytí a již existující čekací lhůty.

Zákon o rodinné a lékařské dovolené (FMLA)
Vyžaduje, aby zaměstnavatel udržoval zdravotní pojištění po dobu dovolené FMLA.

Zákon o zaměstnávání a právech na opětovné zaměstnání (USERRA)
Poskytuje zaměstnanci právo na pokračování v krytí zdraví podle plánů zdraví zaměstnavatele, zatímco je nepřítomný v práci kvůli službě v uniformovaných službách.

Zákon o diskriminaci v těhotenství
Zdravotní plány udržované zaměstnavateli s 15 a více zaměstnanci musí poskytovat stejnou úroveň krytí pro těhotenství jako pro jiné podmínky. Toto je federální zákon od konce 70. let. Ale u lidí, kteří si kupují zdravotní pojištění na individuálním trhu, většina plánů, které jsou k dispozici pro nákup, nezahrnovala dávky v mateřství vůbec do roku 2014. Některé státy požadovaly pokrytí mateřství pro jejich jednotlivé trhy. před rokem 2014, ale neexistoval žádný federální požadavek, dokud ACA nezahrnovala mateřské krytí jako základní přínos pro zdraví.

Státem stanovené zdravotní výhody

Státy se značně liší počtem a typem pověřených dávek, ale ve všech 50 státech existuje přibližně 2 000 pověření k dávkám, které byly zavedeny za posledních 30 let.

Informace o jednotlivých státních pověřeních najdete z několika zdrojů:

• Oddělení pojišťovnictví vašeho státu, které je přístupné z webových stránek Národní asociace pojišťovacích komisařů
• Národní konference státních zákonodárných sborů (NCSL)
• Kompilace zdravotních faktů nadace Kaiser Family Foundation

Podle ACA musí všechny nové (účinné od roku 2014) individuální a malé skupinové plány ve všech státech zahrnovat pokrytí EHB, musí mít odpovídající sítě poskytovatelů a musí pokrývat již existující podmínky a musí být vydávány bez ohledu na anamnézu.

To je minimální standard, který musí plány dodržovat, ale státy mohou jít nad rámec požadavků ACA. Některé příklady dalších pověření dávek specifických pro stát jsou krytí neplodnosti, krytí autismu a omezení přímých výdajů za recepty.

Existují však pravidla, která vyžadují, aby státy - nikoli pojišťovny - kryly náklady na nové mandáty výhod, které jdou nad rámec požadavků ACA. Z tohoto důvodu se některé státy rozhodly uplatnit nové mandáty pouze na plány velkých skupin, které nepodléhají základním požadavkům ACA na zdravotní výhody. Jak je však popsáno výše, plány pojištěnce samy o sobě jsou regulovány spíše federálními pravidly než státem dohled, takže nepodléhají novým požadavkům, které státy ukládají; většina velmi velkých skupinových plánů je pojištěna sama.