Proč můžete platit více, pokud jste hospitalizováni pro pozorování

Medicare, zdravotní pojišťovny a nemocnice vždy hledají způsoby, jak ušetřit peníze. Jedním ze způsobů, jak to udělat, je přiřadit vás ke stavu pozorování namísto lůžkové péče, ale může vás to nakonec stát víc.

Když jste hospitalizováni, je pro vás z finančního hlediska důležité vědět, zda jste byli přijati jako lůžkový pacient, nebo jste se dostali do stavu pozorování. Tady je důvod a co můžete dělat, když budete čelit neočekávaným nákladům.

Co je stav pozorování?

Když vás umístí do nemocnice, bude vám přidělen status buď lůžkový, nebo pozorovaný. Tyto klasifikace jsou široce popsány takto:

• Stav lůžkového zařízení znamená, že pokud máte vážné zdravotní problémy, které vyžadují vysoce technickou péči.
• Stav pozorování znamená, že mají stav, který lékaři chtějí sledovat, aby zjistili, zda vyžadujete hospitalizaci.

Může vám být přidělen status sledování, když si vaši lékaři nejsou jisti, jak jste skutečně nemocní. V takových případech vás mohou lékaři sledovat a udělat z vás nemocného, ​​pokud onemocníte, nebo vás nechat jít domů, pokud vám bude lépe.

Z hlediska pojištění jsou pacienti s pozorováním klasifikováni jako typ ambulantního pacienta. Klasifikace určuje, která část vaší politiky (ambulantní dávky vs. výhody hospitalizace) bude platit za pobyt v nemocnici.

Často je obtížné zjistit, který stav vám byl přidělen, pokud vám to neřekne nemocnice nebo váš lékař. Místnost, která vám byla přidělena, nemusí pomoci. Některé nemocnice budou mít speciální prostor nebo křídlo vyhrazené pouze pro pacienty s pozorováním. Jiní umístí své pacienty na pozorování do stejných místností jako jejich hospitalizovaní pacienti.

Z tohoto důvodu mohou pacienti předpokládat, že jsou hospitalizováni jednoduše proto, že jsou v běžném nemocničním pokoji.

Lidé mohou také předpokládat, že jsou hospitalizováni, protože byli přijati na více než několik dní. Obecně lze říci, že stav pozorování je omezen na 48 hodin, ale není tomu tak vždy. Některé nemocnice vás mohou udržovat ve stavu pozorování i po tomto období, pokud se domnívají, že je to oprávněné.

Jak je přiřazen stav pozorování

Nemocnice vám nepřiřazují žádný status, protože se na to cítí, nebo proto, že jim jeden status nabízí lepší finanční zisky. Místo toho jsou v příručce Medicare Benefit Policy Manual publikovány pokyny, které určují, kdo je přiřazen k lůžkovému stavu a kdo je přiřazen ke stavu sledování.

Pokyny jsou složité a každý rok se mění. Zatímco mnoho částí pokynů je podrobných a jasně vysvětlených, jiné jsou vágní a interpretovatelné. Z tohoto důvodu si většina nemocnic a pojišťovacích společností najme službu třetí strany, aby přezkoumala pokyny a stanovila interní zásady, jimiž je přiřazen stacionární nebo pozorovací status.

Tyto zásady jsou do značné míry standardizovány, aby zajistily, že nemocnice a pojišťovny budou vidět z očí do očí. Patří mezi ně směrnice InterQual nebo Milliman běžně používané ve zdravotnictví.

Z širší perspektivy je přiřazení stavu lůžkového nebo pozorovacího zařízení založeno na dvou kritériích:

1. Jste dost nemocní, abyste potřebovali hospitalizaci?
2. Je léčba, kterou potřebujete, dostatečně intenzivní nebo natolik obtížná, že jediným místem, kde můžete léčbu bezpečně podstoupit, je nemocnice?

Na základě pokynů pro přijetí do nemocnice bude zaveden systém kontroly každého případu buď vedoucím nemocničního případu, nebo zdravotní sestrou pro kontrolu využití.

Pracovník posoudí vaši diagnózu, nálezy vašeho lékaře, výsledky vaší laboratorní a zobrazovací studie a předepsanou léčbu, aby zjistil, zda váš případ splňuje kritéria pro stacionární nebo observační stav.

Jak stav sledování ovlivňuje pojištění

Je důležité si uvědomit, že vnitřní zásady nemocnice se ne vždy shodují s vnitřními zásadami vaší zdravotní pojišťovny. To, že vás vaše nemocnice považuje za stacionáře, ještě neznamená, že to váš pojišťovna udělá.

Například pokud jste hospitalizován, ale vaše zdravotní pojišťovna to určíměl býtpřidělen status sledování, může odmítnout zaplatit za celý pobyt v nemocnici. V některých případech to možná neobjevíte, dokud nedostanete dopis s oznámením, že nárok byl zamítnut.

Ve skutečnosti Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) uzavírá smlouvy se společnostmi na prohledávání záznamů o hospitalizaci za účelem zjištění hospitalizací, které by mohly být zpracovány ve stavu pozorování. To se může stát měsíce poté, co jste byli propuštěni, a do té doby mohla společnost Medicare vzít zpět všechny peníze zaplacené nemocnici.

Pokud k tomu dojde, bude vám pravděpodobně také účtováno.

Co se stane, když je nárok zamítnut

Pokud je nárok zamítnut kvůli nevhodné klasifikaci pacientů, bude nemocnice obvykle bojovat proti zamítnutí prokázáním, že splnilo pokyny InterQual nebo Milliman pro status, který vám byl přidělen. Pokud nemocnice nebude přesně dodržovat pokyny, riskuje takové odmítnutí.

Pokud se nemocnice proti odmítnutí neodvolá, můžete čelit dalším účtům. I když je nepravděpodobné, že by váš pojistitel popřel celý nárok, přesto můžete získat finanční zásah.

Pokud máte soukromé pojištění, váš podíl na nákladech bude záviset na specifikách vašeho plánu. Ale pokud máte Original Medicare, můžete nakonec zaplatit větší část účtu. Důvod:

• Vzhledem k tomu, že pacienti s pozorováním jsou typem ambulantní péče, jsou jejich účty hrazeny spíše v části B Medicare (část politiky týkající se ambulantních služeb) než v části A (část politiky týkající se hospitalizace) v Medicare.
• Část Medicare část A pokrývá pobyty pacientů do 60 dnů s jedním paušálním poplatkem, zatímco část Medicare část B má 20% spoluúčast bez jakéhokoli omezení na náklady z kapsy.

Jinými slovy, pokud bude nárok zamítnut na základě přiřazení pacienta, můžete nakonec zaplatit 20% poplatků schválených Medicare bez omezení výše účtů.

Příjemci Medicare se mohou vyhnout neomezenému vystavení z kapsy tím, že se zaregistrují do plánu Medigap nebo Medicare Advantage nebo budou mít další krytí v rámci plánu sponzorovaného zaměstnavatelem.

Odmítnutí kvalifikované ošetřovatelské péče

Pokud jste na Medicare, stav sledování vás může také stát víc, pokud potřebujete po pobytu v nemocnici jít do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení.

Medicare obvykle platí za služby, jako je fyzioterapie v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, na krátkou dobu. Na tuto dávku však máte nárok, pouze pokud jste byli hospitalizováni tři dny před přesunem do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení. Pokud jste ve stavu pozorování tři dny, nebudete mít nárok na tuto výhodu, což znamená, že budete muset zaplatit celou fakturu sami, pokud nemáte sekundární pokrytí.

V posledních letech CMS naznačila, že jsou připraveni toto pravidlo změnit. Organizace pečující o účast, které se účastní programu sdílených úspor Medicare, již mají k dispozici třídenní pravidlo. Podobně plány Medicare Advantage mají možnost vzdát se třídenního ústavního pravidla pro pokrytí kvalifikovaným ošetřovatelským zařízením.

Je možné, že by v budoucnu mohlo být pravidlo změněno nebo úplně odstraněno, v závislosti na přístupu, který CMS zaujme.

V dubnu 2020 soudce rozhodl, že příjemci Medicare mají právo odvolat se proti pobytům v nemocnici přiřazeným jako status pozorování, pokud se domnívají, že by to mělo být klasifikováno jako lůžkové. Před rokem 2020 to nebylo něco, co byste mohli udělat.

Pravidlo o půlnoci

V roce 2013 vydal CMS pokyny nazvané „pravidlo dvou půlnoci“, které nařizuje, kteří pacienti by měli být přijímáni jako hospitalizovaní a spadající pod Medicare část A (hospitalizace). Pravidlo stanoví, že pokud přijímající lékař očekává, že pacient bude v nemocnici po dobu nejméně dvou půlnocí, lze péči účtovat podle části Medicare A.

V roce 2015 CMS aktualizovalo pravidlo o půlnoci a poskytlo lékařům určitý prostor, pokud se domnívají, že je nutná ústavní léčba, i když pobyt netrvá dvě půlnoci. Za určitých okolností lze stále využívat výhody lékařské části A.

Mám bojovat nebo se usadit?

Pokud vám byl přidělen status pozorování, který si myslíte, že je nesprávný, vaším prvním instinktem může být boj, pokud existuje riziko odmítnutí nároku. Přesto přeřazení vašeho stavu není vždy řešením.

Pokud se necháte přeřadit jako lůžkový pacient, může se vám zdát, že by vám to mohlo ušetřit peníze, pokud budou vaše náklady na spoluúčast na pozorovací (ambulantní) péči vyšší. Může také pomoci, pokud jste na Medicare a po hospitalizaci budete potřebovat kvalifikované ošetřovatelské zařízení.

Nezapomeňte však, že vaše zdravotní pojišťovna může odmítnout zaplatit účet za nemocnici, pokud zjistí, že jste byli nesprávně přiřazeni k lůžkovému stavu. Pokud k tomu dojde, ani vy, ani nemocnice pravděpodobně neuspějete proti odmítnutí.

Proto je důležité pochopit, jak bylo zadání provedeno a co vás to může, ale nemusí stát. Udělat to tak:

• Zeptejte se, jaké konkrétní pokyny byly použity k přiřazení vašeho stavu pozorování.
• Zeptejte se, jaké typy léčby, výsledky testů nebo příznaky by vás kvalifikovaly pro stacionární stav se stejnou diagnózou.
• Promluvte si s někým z fakturační kanceláře, který dokáže odhadnout vaše hotové náklady, ať už jste na pozorování nebo jste hospitalizováni.

Pokud jste příliš nemocní, abyste to udělali sami, důvěryhodný přítel, člen rodiny nebo obhájce pacienta, aby tak učinil vaším jménem.

Pokud v důsledku přidělení do nemocnice přijmete zamítnutí, nezapomeňte, že podle zákona máte právo se odvolat. Nemocnice bude mít často specializovaného úředníka pro pojištění nebo finanční pomoc, který vám s tím pomůže. Přiřazující lékař se také bude muset účastnit.