Pokud jde o léčbu diabetické choroby ledvin a snížení rizika selhání ledvin (vyžadující dialýzu nebo transplantaci ledvin), není to každý den, kdy slyšíme o lécích, které ospravedlňují pojmy jako,„Svatý grál“, „měnič her“, „zásadní průlom“,a tak dále. Možná bychom opravdu byli v jednom z těch vzácných okamžiků v medicíně, kde droga prokázala dostatečně slibné výsledky, aby ospravedlnila tato označení.
Hero Images / Getty ImagesPříčina nadšení: lék na kontrolu cukrovky s názvem Jardiance (empagliflozin). Abychom pochopili potenciální roli empagliflozinu v prevenci selhání ledvin, je nezbytné znát trochu pozadí.
Proč je cukrovka tak škodlivá pro ledviny
Diabetes mellitus je podle všeho jediným největším důvodem onemocnění ledvin a selhání ledvin ve většině rozvinutých zemí. Jeho prevalence stále roste, zatímco jeho důsledky nadále představují noční můru v oblasti veřejného zdraví. Je to tichá nemoc - je až příliš snadné ji ignorovat, dokud se u pacienta nezačnou objevovat komplikace.
Ledviny nejsou jedinými orgány, které tato nemoc ztroskotala. Protože cukrovka technicky poškozuje cévy, každý orgán je poctivá hra. V závislosti na velikosti postižených cév se onemocnění cév vyvolané cukrovkou tradičně dělí namikrovaskulární(např. diabetická retinopatie v očích, onemocnění ledvin atd.) amakrovaskulárníkomplikace (např. ischemická choroba srdeční vedoucí ke zvýšenému riziku infarktu, cerebrovaskulární onemocnění v mozkových cévách zvyšující riziko cévní mozkové příhody atd.).
Vzhledem k výše uvedenému je pochopitelné, že kdykoli dojde k průlomu v oblasti léčby cukrovky, svět věnuje pozornost. Lékaři a pacienti čekají na dobré zprávy se zatajeným dechem. Chystá nový lék snížit riziko úmrtí souvisejících s cukrovkou? A co infarkty nebo mrtvice? Nebo to potenciálně sníží riziko diabetického selhání ledvin?
Nebo, jak to často bývá, bude frustrující situace, kdy se zlepšená kontrola diabetu neprojeví v lepších klinických výsledcích pro pacienty? Ve skutečnosti existují studie, které uvádějí vyšší riziko úmrtí nebo onemocnění u určitých léků na cukrovku. Právě kvůli této zdánlivé dichotomii nyní FDA vyžaduje, aby všichni výrobci orálních diabetických léků dokázali, že jejich nové léky nezhorší riziko srdečních a cévních onemocnění.
Mohly by léky zlepšit cukrovku a související onemocnění ledvin?
V uplynulém desetiletí byly schváleny některé zcela nové kategorie léků pro kontrolu cukrovky. Několik příkladů:
- Agonisté GLP-1 zvyšují uvolňování inzulínu slinivkou břišní.
- Inhibitory DPP-4 prodlužují účinek GLP-1, a proto nepřímo vedou ke stejnému účinku jako výše.
- Inhibitory SGLT-2 zabraňují reabsorpci glukózy (cukru) v ledvinách. Diskuse v tomto článku se týká těchto léků.
Jak inhibitory SGLT-2 ovlivňují ledviny?
SGLT znamená sodík-glukózový kotransportér. Zjednodušeně řečeno, jde o protein, který se podílí na transportu dvou druhů látek v ledvinách, z moči do krve. Jedním z nich je sodík a druhým je glukóza, která při transportu sodíku v podstatě „na záda“. Číslo „2“ označuje konkrétní typ proteinu nacházejícího se v drenážním systému ledvin, část zvanou „proximální tubul“. (Existuje také SGLT-1, ale ten je zodpovědný pouze za malý zlomek tohoto transportu).
Toto pozadí v molekulární biologii je užitečné pochopit, proč endokrinologický a nefrologický vesmír přechází na gaga nad těmito novými inhibitory SGLT-2.
Nyní, když známe roli SGLT-2, může být o něco snazší pochopit, co by se stalo, kdybyste „blokovali“ působení tohoto proteinu. Ledvina by již nebyla schopna absorbovat glukózu již filtrovanou do moči (což obvykle dělá), tedy v podstatě točůrá ten cukr / glukózu úplně na toaletu. Což znamená méně zadržené glukózy v krvi a možná lepší kontrolu diabetu.
Empagliflozin je inhibitor SGLT-2 schválený FDA pro léčbu diabetu 2. typu. Zatímco některé z novějších léků na cukrovku byly doprovázeny úhledným marketingem, který vyzdvihuje jejich výhody, mnoho studií neprokázalo snížené riziko tvrdých klinických výsledků (jako je zlepšení srdečního infarktu nebo rizika cévní mozkové příhody) u těchto nových léků ve srovnání s tradičními léky pro kontrolu diabetu. Pro změnu však, když nový lék skutečně vykazuje silný příslib snížení srdečních infarktů, mrtvice nebo selhání ledvin, bude určitě středem pozornosti.
Tradiční léčba diabetické choroby ledvin
Bohužel za poslední dvě desetiletí jsme neučinili žádné zásadní kroky ve zlepšování léčby pacientů s diabetickým onemocněním ledvin. Současný standard léčby v zásadě spočívá na obecných intervencích, jako je kontrola krevního tlaku nebo snížení ztráty bílkovin v moči (užívání léků nazývaných ACE-inhibitory nebo blokátory angiotenzinových receptorů). Mohli bychom spojit tyto intervence s dalšími cíli, jako je zvýšení hladiny alkálií v krvi, dobrá kontrola diabetu a snížení hladiny kyseliny močové. V mnoha případech však tyto intervence nemusí stačit k tomu, aby významně změnily pravděpodobnost selhání ledvin u pacienta.
Mohl by být empagliflozin zázračným lékem na diabetickou nefropatii?
Existují důvody se domnívat, že empagliflozin by mohl zlomit frustrující „terapeutickou setrvačnost“ posledních 20 let. Empagliflozin poprvé praskl na scéně léčby cukrovky koncem roku 2015, kdy výsledky takzvané studie EMPA-REG ukázaly, že měla významný účinek na snížení kardiovaskulární smrti, nefatálních infarktů a mozkových příhod. Výsledky byly později zveřejněny vNew England Journal of Medicine.
Samotná studie byla obrovskou studií zahrnující více než 7 000 pacientů s diabetem ve 42 zemích v několika centrech. Je důležité si uvědomit, že více než 80 procent účastníků již bylo na standardní léčbě diabetické choroby ledvin (více než 80 procent bylo na ACE inhibitory nebo blokátory angiotensinových receptorů). Téměř všichni pacienti měli vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění. Velikost soudu byla jedním z faktorů, které dodaly jeho závěrům důvěryhodnost.
Vzhledem k těmto povzbudivým výsledkům byla provedena další analýza účinků empagliflozinu na rychlost vývoje a zhoršení onemocnění ledvin. To vedlo k druhému článku publikovanému v červnu 2016, který se zaměřil na to, co droga dělá s ledvinami. Analýza se konkrétně zaměřila na zhoršení funkce ledvin (u pacientů užívajících nebo neužívajících tento lék). To bylo provedeno měřením zhoršení hladiny kreatininu nebo ztráty bílkovin v moči. Konečné výsledky naznačují, že u pacientů s diabetem s ledvinovým onemocněním, u nichž je vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění a kteří užívají empagliflozin (přidaný do „standardní péče“), by bylo možné zaznamenat výrazně pomalejší pokles funkce ledvin než u těch, kteří tak nečiní. Pacienti užívající tento lék měli také lepší kontrolu hladiny cukru v krvi a také nižší krevní tlak, obvod pasu, hmotnost a hladinu kyseliny močové.
Nepříznivé účinky a nezodpovězené otázky
Kdykoli se droga nazývá herní měnič, je obvykle dobrý nápad ustoupit a podívat se na ni se zdravou dávkou vědeckého skepticismu a stále zůstávají otázky ohledně účinnosti empagliflozinu. Zde je několik otázek, na které je třeba v tuto chvíli spolehlivě odpovědět:
- Je na empagliflozinu něco opravdu jedinečného? Viděli bychom stejné výhody jiných léků, které patří do stejné třídy léků (např. Canagliflozin, dapagliflozin)?
- Jsou údajné výhody ve skutečnosti výsledkem nižšího krevního tlaku nebo hmotnosti, které byly pozorovány u pacientů užívajících empagliflozin?
- Mohla by lepší kontrola hladiny cukru v krvi vysvětlit převahu empagliflozinu?
Výše uvedené problémy zvyšují přízrak nadměrného slibu a humbuku. Co kdybychom mohli střílet na lepší kontrolu hladiny cukru v krvi / krevního tlaku pomocí stávajících léků a úprav životního stylu(myslím něco jako metformin + lisinopril + dieta / cvičení)? Dalo by nám to stejnou odměnu za babku, snad za mnohem nižší cenu? Tyto a další otázky budou předmětem výzkumu pro nadcházející roky.
Na závěr pamatujte na nežádoucí účinky empagliflozinu hlášené ve studii, z nichž některé byly:
- Genitální infekce
- Urosepsa
- Zatímco studie s empagliflozinem to nehlásila, FDA nedávno vydala varování ohledně rizika poškození ledvin v důsledku užívání jeho „bratranců“ (kanagliflozin, dapagliflozin).
Zpráva Take-Home
- Výsledky těchto dvou studií o účincích empagliflozinu na riziko onemocnění srdce, cév a ledvin jsou bezpochyby působivé, ale bude pravděpodobně nutné je ověřit v budoucnu.
- Studie naznačují, že empagliflozin může snížit riziko srdečních záchvatů, mozkových příhod a úmrtí, pokud se přidá ke standardní léčbě diabetu u pacientů s diabetem typu 2, kteří jsou vystaveni vysokému riziku kardiovaskulárních onemocnění.
- Empagliflozin může zpomalit často nevyhnutelný pokles funkce ledvin, který je patrný u vysoce rizikových diabetiků. Stále ještě plně nevíme, zda je to kvůli ochrannému účinku na ledviny nad rámec kontroly glykemie (cukru v krvi).
- Pokud budou výsledky prokázány v dalších studiích, možná vůbec poprvé budeme schopni přejít minulými generickými intervencemi, které se v současné době používají k léčbě diabetické choroby ledvin (jako je kontrola krevního tlaku a cukru). To by ve skutečnosti mohlo pacientům nabídnout něco, co může reálně snížit pravděpodobnost, že skončí na dialýze.
.jpg)
-for-arthritis.jpg)
.jpg)
