Časté chyby s externími kardiostimulátory

Jednou z největších zvláštností při urgentní léčbě symptomatické bradykardie je tendence přeskočit podávání atropinu a přejít přímo na externí stimulaci. Je to běžná volba mezi zdravotníky. Myslí se, že atropin způsobuje tak zvýšenou spotřebu kyslíku, že zbytečně zatěžuje srdeční sval a může vést k infarktu myokardu. Místo toho uvažujeme, použijte transkutánní stimulaci ke zvýšení srdeční frekvence bez negativních účinků atropinu.

Aniž bychom se pustili do debaty o tom, zda je to správná volba nebo ne, je důležité si uvědomit úskalí používání externí transkutánní stimulace. Není to všelék. Jedná se o postup s vysokou ostrostí a nízkou frekvencí, který nouzové situaci přináší více než jen její podíl na zmatku. Pro správné tempo u pacienta se symptomatickou bradykardií je třeba se ujistit, že plně rozumí mechanice a klinickému použití externího transkutánního kardiostimulátoru.

Historie stimulace

Kardiostimulátory jsou v první řadě tak dlouho, dokud je v nich lidské srdce. Dodává se s vlastními přírodními kardiostimulátory - tuto roli může v případě potřeby plnit každá buňka srdečního svalu - ale použití elektřiny k vyvolání srdeční kontrakce existuje již od konce 17. století, i když na žáby.

Terapeutické kardiostimulátory se dostaly na klinickou scénu v polovině 20. století a od té doby jsou stále menší a chytřejší. U pacientů s chronickými srdečními arytmiemi existují implantovatelné kardiostimulátory. Použití transkutánních externích kardiostimulátorů, které používají elektrody vložené do lepicích náplastí, se od roku 1985 používá v nemocnici i mimo ni.

Stroj

Existuje několik značek a modelů transkutánních externích kardiostimulátorů, ale všechny mají stejný základní design. Srdeční monitor schopný alespoň základního kontinuálního elektrokardiogramu s jedním zobrazením (EKG) je spárován s kardiostimulátorem dodávaným se dvěma elektrodami. Elektrody jsou obvykle zabudovány do předem nagelovaných lepicích podložek na jedno použití. Ve většině moderních modelů se kardiostimulátorová část a elektrody zdvojnásobují jako defibrilátor.

Většina z nich je také vybavena tiskárnou, která zaznamenává EKG rytmus pacienta a jakékoli pokusy o jeho tempo nebo defibrilaci. Mnoho zařízení je schopno monitorovat další vitální funkce, jako je neinvazivní krevní tlak (NIBP), pulzní oxymetrie, kapnografie na konci přílivu atd. Existuje několik triků, které můžeme pomocí těchto dalších vitálních funkcí udělat, abychom pomohli identifikovat správnou stimulaci.

Transkutánní kardiostimulátory mají dvě proměnné, které musí pečovatel kontrolovat: sílu elektrického impulzu a rychlost impulzů za minutu. Míra je docela vysvětlující. Jedná se o léčbu symptomatické bradykardie, takže nastavení frekvence by mělo být rychlejší než arytmie pacienta. Obvykle střílíme kolem 80 za minutu. To se liší podle národního prostředí, nezapomeňte se proto poradit se svým lékařem ohledně správné stimulační frekvence.

Síla elektrického impulzu se měří v miliampérech (milliampspro ty, kteří vědí). Prolomení prahu pacienta vyžaduje minimální množství energie, aby se spustila kontrakce. Tato prahová hodnota je u každého pacienta odlišná a nejčastější chybou při použití transkutánního kardiostimulátoru je nedostatek dostatečné energie. Aby to bylo ještě komplikovanější, existují různé prahové hodnoty pro vodivé dráhy srdce a skutečný srdeční sval, což znamená, že je možné, aby EKGKoukni sejako kardiostimulátor pracuje, ale srdeční sval ve skutečnosti nereaguje.

Připojení zařízení

Každý model je jiný a je opravdu důležité, aby každý pečovatel trávil čas seznámením se se zařízením, které bude v terénu používat. Jak již bylo řečeno, postupy jsou u různých značek velmi podobné.

Kardiostimulátory musí být připojeny spolu s monitorovacími elektrodami. Když byly transkutánní kardiostimulátory a defibrilátory samostatnými zařízeními, musely být v případě srdeční zástavy umístěny kardiostimulátory mimo cesty defibrilátorů, což je oprávněný problém při hraní se systémem srdečního vedení pacienta. Nyní, když se většina transkutánních kardiostimulátorů zdvojnásobuje jako defibrilátory, jsou náplasti často umístěny stejně pro obě použití. Opět postupujte podle pokynů výrobce.

Pacientmusíbýt připojeno k srdečnímu monitoru. Toto je důležité. Pro ty, kteří jsou obeznámeni s tím, jak funguje většina manuálních srdečních defibrilátorů, je běžnou chybou předpokládat, že elektrody kardiostimulátoru (kardiostimulátory) budou schopny sledovat také srdeční rytmus pacienta. Takto fungují defibrilátory, ale defibrilátory dodávají jediný šok a poté se vracejí k monitorování rytmu. Transkutánní kardiostimulátor neustále dodává impulsy a ve skutečnosti nemá šanci nic sledovat pomocí kardiostimulátorů.

Ujistěte se, že je EKG monitor nastaven na čtení elektrody přes monitorovací elektrody, nikoli přes stimulační podložky. Protože kombinovaný defibrilátor / kardiostimulátor používá stejné záplaty pro obě elektrické terapie, je velmi snadné toto nastavit nesprávně. Pokud je nastaveno na čtení přes pady, mnoho zařízení při pokusu o stimulaci jednoduše nefunguje.

Stimulace pacienta

Jakmile je zařízení správně aplikováno a aktivováno, vyhledejte v trasování EKG stimulační hroty. Jakmile to máme, je čas pacienta urychlit:

1. Nastavte rychlost na požadovanou frekvenci za minutu. Většina zařízení standardně nastavuje rychlost mezi 70-80, ale rychlost je nastavitelná ošetřovatelem.
2. Zvyšujte hladinu energie, dokud impulsy nespustí komplex QRS, který je známý jakozajmout. Monitor EKG bude vykazovat solidní bodec pro každý impuls a při jeho následováníihnedkomplexem QRS je dosaženo zachycení (viz obrázek výše).
3. Cítit radiální puls. Musí existovat aradiálnípulz pro každý komplex QRS, nebo tato věc nepomáhá. Pokud pacient nedokončí radiální puls, je krevní tlak stále příliš nízký, aby byl udržitelný.
4. Nabijte energii 10 miliampérů za bod zachycení. To snižuje pravděpodobnost ztráty zajetí v budoucnu.

Jakmile kardiostimulátor pracuje a stav pacienta se zlepšuje, zvažte sedaci. Ta věc bolí jako šílená. Při každém impulsu dojde k velkému kontrakci kosterního svalstva hrudní stěny. Pacient to může tolerovat několik minut, ale ne příliš dlouho. Pokud se toto aplikuje v terénu, musí být pacient ještě převezen do nemocnice, než může transkutánní kardiostimulátor nahradit něco invazivnějšího (a méně bolestivého).

Úskalí transkutánní stimulace

Tři slova: Zachyťte! Zachyťte! Zachyťte! Nejběžnější chybou, které jsem byl svědkem v mimonemocniční aplikaci transkutánního kardiostimulátoru, je neschopnost zachytit. Největším důvodem je nesprávné čtení EKG a přesvědčení, že došlo k zachycení.

Když se zdá, že hroty stimulátoru narážejí těsně před komplexy QRS, může se zdát, že zařízení pomáhá (viz obrázek výše). Existuje několik indikátorů, které pomohou této chybě zabránit:

• Porovnejte předem nastavený rytmus s tím, co pečovatel věří, že je „stimulovaným“ rytmem. Skutečné zachycení ukáže odlišnou tvorbu komplexu QRS, protože ohnisko impulsu pochází z jiného místa (obrovská skvrna na hrudi, která je velká jako srdce, namísto přesného umístění podél dráhy srdečního vedení). Pokud se tvorba QRS nezměnila, je zachycení velmi nepravděpodobné.
• Pokud pacerové hroty převyšují komplexy QRS, ještě jsme nedosáhli zachycení. Na obrázku výše jsou tři hroty, ale pouze dva komplexy QRS v části proužku bez zachycení.
• Pokud jsou pacerové hroty v různých vzdálenostech od komplexů QRS, žádné zachycení.
• Pokud je energie pro dospělého pacienta pod 40 miliampérů, je velmi nepravděpodobné, že by mohlo dojít k zachycení. Většina pacientů má prahovou hodnotu nad touto úrovní. Zvětšete to. Většina zařízení zvyšuje energii v krocích po pěti nebo deseti miliampérech.

QRS pro každý hrot; heuréka! Máme zajetí!

Ne tak rychle ... máme s tím puls? Elektrické zachycení je identifikováno na EKG, alefyzickýzachycení je hodnoceno pomocí vitálních funkcí. Druhou nejčastější chybou, kterou vidím, je nepotvrzení fyzického zachycení. Hledejte tyto znaky:

• Radiální puls pro každý QRS je nejlepší indikátor. Toto říká ošetřovateli, že každá srdeční kontrakce dosahuje systolického krevního tlaku alespoň 80-90 mmHg.
• Hackem pro obtížné pacienty je sledovat průběh pulzní oxymetrie. Pokud křivka odpovídá rychlosti QRS - kterámusíbude sazba nastavená na zařízení, nebo neopravduzajměte - pak víme, že srdce se stahuje s každým QRS. Vezměte krevní tlak, abyste zjistili, zda je tlak udržitelný. Pokud je nízký, může vám pomoci vyřešit bolus s tekutinou. Nezapomeňte se poradit s lékařem.

Nepoužívejte karotický puls jako indikátor fyzického zachycení. Kontrakce kosterního svalstva, které přicházejí s transkutánní stimulací, znesnadňují identifikaci karotických pulzů. Jsou tam, ale možná ne tak rychle jako kardiostimulátor, což je celý důvod kontrolovat puls.

Nakonec ošetřete bolest. Existuje alespoň jeden příklad pacienta, který utrpěl popáleniny z stimulačních vložek, a pacienti si téměř univerzálně stěžují na bolest ze stimulace kosterního svalstva transkutánní stimulací.