Pojistněmatematická hodnota je míra procenta nákladů na zdravotní péči hrazených plánem zdravotního pojištění. Stala se obzvláště důležitou, protože byl implementován zákon o cenově dostupné péči (ACA), protože dodržování ACA vyžaduje, aby zdravotní a zdravotní plány jednotlivců i malých skupin spadaly do rozsahu konkrétní rozsahy z hlediska jejich pojistně-matematické hodnoty.
xavierarnau / Getty ImagesSamotný koncept je dostatečně jednoduchý: Zdravotní plán platí určité procento nákladů na zdravotní péči a členové plánu platí zbytek. Je ale důležité si uvědomit, že pojistněmatematická hodnota není počítána na základě zápisu, ale je počítána na standardní populaci. Například pojistněmatematická hodnota pro rok 2020 vypočítaná ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) byla založena na standardních údajích o populaci u 48 milionů účastníků v individuálních i skupinových plánech zdravotního pojištění. Jinými slovy, pokud má určitý plán pojistně-matematická hodnota 70%, zaplatí 70% průměrných nákladů na zdravotní péči v celé standardní populaci. Budene, nicméně, platit 70% zkaždý zapsanýnáklady.
Jeden plán, jedna pojistně matematická hodnota, velmi odlišné výsledky pro jednotlivé členy
Jako příklad uvažujme dva lidi se stejným plánem, který má odpočitatelnou částku 2 500 $ a maximální částku 5 000 $, která pokrývá pouze preventivní služby před splněním odpočtu. Řekněme, že Bob má krytí podle tohoto plánu a jeho jedinou lékařskou péčí během roku je cesta k neodkladné péči o několik stehů, když si podřezává ruku. Pro zjednodušení řekneme, že účet za neodkladnou péči byl 1 500 $, po uplatnění slevy sjednané v rámci zdravotního plánu. To je méně než jeho odpočitatelná částka, takže Bob bude muset zaplatit celých 1 500 $. Jinými slovy, zaplatil 100% svých nákladů na zdravotní péči za rok - a jeho pojišťovna zaplatila 0% (za předpokladu, že nedostal žádnou preventivní péči).
Podívejme se nyní na Alana, který má pokrytí podle stejného plánu. Alanovi je v únoru diagnostikována rakovina a ve stejném měsíci dosáhne maxima 5 000 $ z kapsy. Do konce roku zaplatil Alanův plán zdravotního pojištění za péči 240 000 $ a Alan 5 000 $ (jeho maximální částka). V případě Alana jeho pojistná smlouva uhradila 98% jeho nákladů a Alan zaplatil pouhá 2% nákladů.
Pamatujte, že Alan i Bob mají stejný plán, a pro tento příklad řekneme, že se jedná o stříbrný plán, což znamená, že má pojistněmatematickou hodnotu zhruba 70%. Podíváme-li se na to z této perspektivy, je zřejmé, že na individuální bázi existují velké rozdíly, pokud jde o procento nákladů každého zapsaného, které jsou pokryty zdravotním plánem, protože to závisí na tom, kolik zdravotní péče každý člověk potřebuje během roku. Ale celkově, přes standardní populaci, plán, který mají Bob a Alan, pokryje průměrně asi 70% nákladů.
ACA a pojistně-matematická hodnota
Podle předpisů ACA a platných od ledna 2014 musí všechny nové individuální plány a plány malých skupin zapadat do jedné ze čtyř úrovní kovů, které jsou kategorizovány na základě pojistně matematické hodnoty (všimněte si, že katastrofické plány, které nezapadají do úrovně kovů kategorie a mají pojistněmatematickou hodnotu nižší než 60%, jsou také povoleny na individuálním trhu, ale mohou si je koupit pouze lidé mladší 30 let nebo ti, kteří mají výjimku z individuálního mandátu ACA).
Kovové úrovně jsou navrženy jako bronz, stříbro, zlato a platina. Bronzové plány mají pojistně-matematickou hodnotu zhruba 60%, stříbrné plány 70%, zlaté plány 80% a platinové plány 90%. Protože je pro pojišťovny obtížné navrhnout plány, které mají přesnou pojistně-matematickou hodnotu, ACA umožňuje de minimis rozsah. Původně to bylo +/- 2, ale za ta léta se trochu rozšířilo.
V prosinci 2016 HHS dokončila pravidlo, které umožňuje, aby bronzové plány (pojistně-matematická hodnota zhruba 60%) měly od roku 2018 rozmezí de minimis -2 / + 5 (jinými slovy mezi 58% a 65%).
V dubnu 2017 společnost HHS dokončila předpisy pro stabilizaci trhu, které umožnily rozšíření rozsahu de minimis na -4 / + 2 u stříbrných, zlatých a platinových plánů, a dále rozšířila nový rozsah de minimis u bronzových plánů na -4 / + 5 .
Podle nových pravidel, která vstoupila v platnost v roce 2018 a nadále platí pro individuální a malé skupinové plány:
- Bronzové plány mohou mít pojistně-matematické hodnoty mezi 56% a 65%.
- Stříbrné plány mohou mít pojistně-matematické hodnoty mezi 66% a 72%.
- Plány zlata mohou mít pojistně-matematické hodnoty mezi 76% a 82%.
- Platinové plány mohou mít pojistně-matematické hodnoty mezi 86% a 92%.
Výpočet pojistně-matematické hodnoty: Počítají se pouze EHB v síti
Federální vláda vytvořila kalkulaci pojistně-matematických hodnot - která se každoročně aktualizuje -, kterou pojišťovny používají k určení pojistně-matematické hodnoty plánů, které navrhují pro následující rok.
Do výpočtu se počítají pouze služby, které jsou považovány za základní přínosy pro zdraví (EHB). Pojistitelé mohou pokrýt další služby, ale to se nezapočítává do pojistně-matematické hodnoty plánu.
Výpočty pojistně matematických hodnot se navíc vztahují pouze na pokrytí v síti, takže pokrytí mimo síť, které plán poskytuje - pokud existuje - není součástí stanovení pojistně-matematické hodnoty plánu.
Velké skupinové a pojištěné plány mají různá pravidla
Požadavky na úroveň pojistně-matematické hodnoty kovu v ACA se vztahují na individuální a malé skupinové plány. Ale plány velkých skupin (ve většině států to znamená více než 50 zaměstnanců, ale ve čtyřech státech to znamená více než 100 zaměstnanců) a plány pojištěnce mají jiná pravidla.
U velkých skupinových a pojištěných plánů je požadováno, aby plán poskytoval minimální hodnotu, která je definována jako krytí alespoň 60% nákladů pro standardní populaci (pokud zaměstnavatel s 50 a více zaměstnanci nabízí plán, který neposkytuje minimální hodnota, hrozí jim finanční pokuta podle mandátu zaměstnavatele). Existuje kalkulačka minimální hodnoty, která je podobná kalkulačce pojistně matematických hodnot používané pro individuální a malé skupinové plány, ale kalkulačky mají několik klíčových rozdílů.
Velké skupinové a pojištěné plány nemusí odpovídat kategoriím kovových úrovní, které platí na trhu jednotlivců a malých skupin, takže na velkém skupinovém a pojištěném trhu může existovat více variací od jednoho plánu k druhému. Tyto plány musí pokrýt alespoň 60% průměrných nákladů standardní populace, ale mohou pokrýt jakékoli procento nákladů nad tuto úroveň, aniž by musely formovat jejich výhody, aby se vešly do úzce definovaných rozmezí.
Plány se stejnou pojistně matematickou hodnotou mají obvykle různé návrhy plánů
Kalkulačka pojistně-matematických hodnot umožňuje pojistitelům navrhnout jedinečné plány, které všechny končí ve stejném rozsahu pojistně-matematických hodnot. To je důvod, proč se můžete podívat na 10 různých stříbrných plánů a vidět 10 velmi odlišných návrhů plánů se širokou škálou spoluúčastí, kopií a spoluúčasti.
Kalifornská výměna zdravotního pojištění vyžaduje standardizaci všech plánů pro jednotlivé i malé skupiny, což znamená, že v rámci konkrétní úrovně kovů jsou všechny dostupné plány prakticky totožné, pokud jde o výhody z jednoho plánu do druhého, i když všechny mají různé sítě poskytovatelů . Existuje několik dalších států, které vyžadují některé standardizované plány, ale také povolují nestandardizované plány.
Standardizace plánu však není to samé jako pojistněmatematická hodnota. Pokud stát nebo burza vyžaduje standardizaci plánů, všechny dostupné plány budou mít stejné přesné výhody napříč jakýmikoli metrikami používanými pro standardizaci (odpočty, copays, coinurance, out-of-pocket maximum atd.). To je v rozporu s požadavky na pojistně matematickou hodnotu, které umožňují významné odchylky, pokud jde o návrh plánu a výhody, a to i pro plány, které mají stejnou pojistně-matematickou hodnotu.
Ke změnám mezi plány na stejné úrovni kovu může dojít, i když plány mají přesně stejnou pojistně matematickou hodnotu (tj. Dva plány s různými vzory výhod mohou mít pojistně-matematickou hodnotu přesně 80%). Rozsah de minimis povolený na každé úrovni kovu - a rozšíření rozsahu od roku 2018 - však dále zvyšuje povolené odchylky v rámci jedné úrovně kovu. Plán s pojistně-matematickou hodnotou 56% je bronzový plán, stejně jako plán s pojistně-matematickou hodnotou 65%. Je zřejmé, že tyto dva plány budou mít velmi odlišné výhody, ale oba jsou považovány za bronzové plány.
