Leptomeningeální metastázy jsou relativně neobvyklou, ale závažnou komplikací rakoviny, jako je rakovina prsu, rakovina plic a melanom. Nejčastěji se vyskytuje u pokročilých nádorových onemocnění, přičemž výskyt leptomeningeální nemoci roste, protože lidé žijí déle s pokročilým nádorovým onemocněním.
Leptomeningeální onemocnění může být také označováno jako karcinomatózní meningitida nebo neoplastická meningitida. Nejčastěji s touto komplikací mají lidé mnoho neurologických příznaků, včetně vizuálních změn, problémů s řečí, slabosti nebo necitlivosti jedné strany těla, ztráty rovnováhy, zmatenosti nebo záchvatů. Diagnóza se obvykle provádí kombinací MRI a páteře. Léčba může zahrnovat ozařování a / nebo chemoterapii přímo do míchy (intratekální chemoterapie), spolu se systémovou léčbou konkrétní léčené rakoviny.
Verywell / Emily Roberts
Anatomie
Na rozdíl od šíření rakoviny do samotného mozku (mozkové metastázy) zahrnují leptomeningeální metastázy šíření rakovinných buněk do mozkomíšního moku, který koupe mozek a míchu. Vzniká v důsledku nasazení rakovinných buněk do leptomeninges, dvou nejvnitřnějších vrstev mozkových blan, které pokrývají a chrání mozek.Rakovinové buňky mohou volně plavat mezi těmito membránami (subarachnoidálním prostorem) v mozkomíšním moku (a tudíž cestovat po celém mozku a míchě) nebo mohou být připojeny k pia mater. Protože mozkomíšní mok je bohatý na živiny a kyslík, rakovinné buňky nemusí vytvářet velké nádory, aby byly životaschopné, jako je tomu v jiných oblastech těla.
Rakoviny, které mohou vést k leptomeningeálním metastázám
Mezi nejčastější rakoviny šířící se do leptomeninges patří rakovina prsu, rakovina plic (nemalobuněčné i malobuněčné) a melanom. Mezi další druhy rakoviny, u kterých se tyto metastázy někdy vyvíjejí, patří zažívací trakt, renální buňky (ledviny) a štítná žláza a některé leukémie a lymfomy.
Incidence
Výskyt leptomeningeálních metastáz stoupá, zejména u lidí, kteří mají pokročilé (stupeň 4) rakoviny, které lze po významnou dobu kontrolovat cílenou terapií (a zejména u lidí, kteří mají adenokarcinom plic s mutací EGFR).
Příznaky
Příznaky leptomeningeální karcinomatózy se mohou významně lišit a často zahrnují četné neurologické problémy. Lékaři používají výraz „multifokální deficity“ k popisu různých příznaků, které se mohou vyskytnout. Například osoba může mít příznaky (popsané níže) encefalopatie i radikulopatie.
Známky a příznaky těchto metastáz mohou zahrnovat:
Radikulopatie
Radikulopatie postihují kořeny míšního nervu - nervová vlákna, která se míchou spojují s různými částmi těla - a mohou se vyskytovat kdekoli od krku (krční) po dolní páteř (bederní).
Poranění (například komprese) kořene míšního nervu často vytvoří příznaky v jiné oblasti. Například stlačení nervového kořene na krku může kromě bolesti krku způsobovat bolest, necitlivost, brnění a / nebo slabost v pažích. Při stlačení kořenových nervových kořenů v bederní oblasti (známé také jako ischias) může člověk nejen pociťovat bolesti zad, ale také necitlivost a slabost v jedné nebo obou nohách, často s elektrickým vjemem cestujícím po noze.
Kraniální nervové obrny
Zapojení hlavových nervů může způsobit příznaky, které se liší v závislosti na konkrétním postiženém hlavovém nervu nebo nervech. Snad nejznámější obrna kraniálních nervů je Bellova obrna, což je stav, který způsobuje poklesnutí na jedné straně obličeje.
Mezi příznaky, které se mohou objevit na základě ovlivněného nervu, patří:
- Čichový nerv: Změny vůně a chuti
- Optický nerv: Změny vidění nebo slepota
- Okulomotorický nerv: Žák se nestáhne v jasném světle, potíže s pohybem horního víčka
- Trochleární nerv: Dvojité vidění
- Trigeminální nerv: Bolest na obličeji
- Abducens: Dvojité vidění (obrna šestého nervu)
- Obličejový nerv: Slabost svalů obličeje
- Vestibulocochlear: Ztráta sluchu a vertigo
- Glossopharyngeal: ztráta sluchu a vertigo
- Vagus: Obtížné polykání a / nebo mluvení
- Příslušenství páteře: slabost ramen
- Hypoglossal: Obtížnost mluvení kvůli problémům s pohybem jazyka
Encefalopatie
Encefalopatie je obecný termín, který znamená zánět mozku, a má mnoho příčin. Kardinálním příznakem je změněný duševní stav. To může zahrnovat zmatek, změny osobnosti, sníženou paměť, špatnou koncentraci, letargii a, je-li závažná, ztrátu vědomí.
Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku
U leptomeningeálních metastáz může blokování toku mozkomíšního moku vést ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku. Mezi příznaky patří bolesti hlavy, zvracení (často bez nevolnosti), změny chování, letargie a ztráta vědomí. Mohou se objevit i další neurologické příznaky v závislosti na umístění blokády.
Příznaky mrtvice
Rakovinové buňky v mozkomíšním moku mohou také způsobit obstrukci nebo kompresi krevních cév v mozku, což vede k cévní mozkové příhodě. Příznaky budou záviset na konkrétní části postiženého mozku a mohou zahrnovat vizuální změny, změny řeči, ztrátu rovnováhy nebo koordinace nebo jednostrannou slabost.
Příznaky mozkového nádoru
Protože zhruba 50 až 80 procent lidí (v závislosti na studii) lidí, kteří mají karcinomatózní meningitidu, mají také mozkové metastázy (spíše v mozku než v míšní tekutině), není neobvyklé, že lidé mají také neurologické příznaky související s mozkové nádory.
Mozkové metastázy na některých místech v mozku nebudou mít žádné příznaky. Když se objeví příznaky, budou záviset mimo jiné na lokalizaci metastáz a mohou zahrnovat bolesti hlavy, nově vznikající záchvaty, vizuální změny, potíže s řečí nebo jednostrannou necitlivost nebo slabost.
Mozkové metastázy z rakoviny prsu jsou nejčastější u mladších žen a u těch, které mají nádory pozitivní na HER2. Časté jsou také mozkové metastázy z rakoviny plic, které se vyskytují u zhruba 40 procent lidí s onemocněním 4. stupně.
Diagnóza
Diagnostika leptomeningeální nemoci může být náročná nejen kvůli překrývání symptomů s příznaky mozkových metastáz, ale také kvůli procesu testování. Vysoký index podezření je nezbytný k zajištění toho, aby byly provedeny příslušné testy pro včasnou diagnózu.
Zobrazování
Magnetická rezonance (MRI) mozku a páteře, s kontrastem i bez kontrastu, je zlatým standardem v diagnostice leptomeningeální choroby. Někdy se onemocnění vyskytuje pouze v páteři a ne v mozku, a proto se doporučuje skenování celé páteře a mozku. Na MRI mohou rentgenologové vidět zanícené mozkové pleny a jakékoli současně existující mozkové metastázy.
Lumbální punkce (spinální kohoutek)
Pokud existuje podezření na leptomeningeální metastázy, jako další krok se často doporučuje lumbální punkce (spinální kohoutek). Před tímto testem lékaři pečlivě zkontrolují MRI, aby zajistili, že páteř bude v bezpečí. Pozitivní nálezy na páteři zahrnují:
- Rakovinové buňky, které nejsou vždy detekovány a může být nutné opakovat kohoutek,
- Zvýšený počet bílých krvinek (WBC),
- Zvýšený obsah bílkovin,
- Snížená hladina glukózy.
Pokroky v testování tekuté biopsie mozkomíšního moku při hledání DNA bez nádorových buněk mohou velmi brzy zlepšit přesnost diagnózy.
Studie toku CSF
Pokud je zvážena intraventrikulární chemoterapie (viz níže), může být provedena studie průtoku mozkomíšním mokem (CSF). Tato studie může určit, zda došlo k zablokování toku mozkomíšního moku v důsledku nádoru. Pokud se chemoterapie podá do oblasti, která je blokovaná, nebude účinná a může být toxická.
Diferenciální diagnostika
Řada stavů může napodobovat leptomeningeální metastázy a způsobovat podobné příznaky. Mezi ně patří:
- Mozkové metastázy: Příznaky leptomeningeální choroby a mozkových metastáz mohou být velmi podobné a tyto dva jsou často diagnostikovány společně.
- Bakteriální meningitida: Patří sem meningokoková nebo tuberkulózní meningitida.
- Virová meningitida: Mezi tyto stavy patří meningitida cytomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr a varicella zoster.
- Plísňová meningitida: Zahrnuje histoplazmózu, kokciodiomykózu a kryptokokózu.
- Toxická / metabolická encefalopatie: Lékem vyvolaná encefalopatie (často způsobená protinádorovými léky, antibiotiky nebo léky proti bolesti) může vytvářet podobné příznaky jako leptomeningeální metastázy.
- Epidurální nebo extramedulární spinální metastázy
- Paraneoplastické syndromy
- Sarkoidóza
Léčba
Léčba leptomeningeálních metastáz závisí na mnoha faktorech, včetně závažnosti příznaků, typu primárního karcinomu, celkového zdravotního stavu člověka, přítomnosti dalších metastáz a dalších.
Je důležité si uvědomit, že zatímco léčba může inhibovat progresi neurologických příznaků, ty, které jsou přítomny v době diagnózy, často přetrvávají.
Léčba leptomeningeálních metastáz je náročná z několika důvodů. Jedním z nich je, že se často vyskytují v pokročilých stádiích rakoviny a poté, co je člověk po významnou dobu nemocný. Z tohoto důvodu mohou být lidé s tímto onemocněním méně tolerováni k léčbě, jako je chemoterapie.
Stejně jako u mozkových metastáz představuje hematoencefalická bariéra při léčbě problémy. Tato těsná síť kapilár je navržena tak, aby zabránila toxinům dostat se do mozku, ale ze stejného důvodu omezuje přístup k chemoterapii v mozku a míše. Některé cílené terapie a léky na imunoterapii však mohou tuto bariéru proniknout.
A konečně, příznaky spojené s leptomeningeálním onemocněním mohou rychle postupovat a mnoho léčby rakoviny funguje relativně pomalu ve srovnání s progresí onemocnění.
Kromě steroidních léků často používaných k potlačení otoku v mozku mohou možnosti léčby zahrnovat následující.
Radiační terapie
Radiační terapie (nebo terapie protonovým paprskem) je nejrychleji účinnou léčbou leptomeningeální choroby. Nejčastěji je frakční záření vnějšího paprsku směrováno do oblastí, kde shluky rakovinných buněk způsobují příznaky.
Intraventrikulární chemoterapie
Protože intravenózně podávané chemoterapeutické léky obvykle nepřekračují hematoencefalickou bariéru, jsou často injikovány přímo do mozkomíšního moku. Toto se označuje jako intraventrikulární, CSF nebo intratekální chemoterapie.
Intratekální chemoterapie byla jednou podávána pomocí spinální jehly. Dnes chirurgové obvykle umístí Ommaya rezervoár (systém intraventrikulárního katetru) pod pokožku hlavy, přičemž katétr putuje do mozkomíšního moku. Tento rezervoár je ponechán na místě po dobu chemoterapie.
Systémová léčba
Je důležité kontrolovat rakovinu i v jiných oblastech těla, takže odborníci často používají další léčbu spolu s intratekální chemoterapií a / nebo ozařováním.
Některá systémová léčba pronikají hematoencefalickou bariérou a mohou být užitečné při leptomeningeálních metastázách. U rakoviny plic některé inhibitory EGFR a ALK inhibitory prolomí hematoencefalickou bariéru a mohou pomoci při léčbě těchto metastáz.
Jeden inhibitor EGFR, zejména osmertinib (Tagrisso), má vysokou penetraci do mozkomíšního moku a nyní se doporučuje jako léčba první linie u lidí s mutacemi EGFR, kteří mají mozkové nebo leptomeningeální metastázy.
U HER2-pozitivního karcinomu prsu se zdá, že terapie cílená na HER2, trastuzumab (Herceptin) vstupuje do mozkomíšního moku podobným způsobem. může být užitečné. U různých druhů rakoviny se imunoterapeutické léky také ukázaly jako slibné při léčbě nádorů, které se rozšířily do mozku nebo leptomeningů. Imunoterapeutické inhibitory kontrolního bodu nivolumab (Opdivo) a ipilimumab (Yervoy) vykazovaly zvýšenou míru přežití, pokud byly použity společně k léčbě lidí s melanomem a leptomeningeálními metastázami.
Paliativní péče
V některých případech, například když je nádor velmi pokročilý, se tyto typy léčby nepovažují za užitečné. V těchto případech může paliativní péče stále ohromně pomoci při zvládání příznaků.
Mnoho rakovinových center má nyní týmy paliativní péče, které spolupracují s lidmi na zajištění nejlepší možné kvality života při životě s rakovinou. Lidé nemusí mít terminální rakovinu, aby jim byla poskytnuta konzultace s paliativní péčí: Tento typ péče může být přínosný i pro včasné a vysoce léčitelné druhy rakoviny.
Prognóza
Obecně je prognóza leptomeningeálních metastáz špatná a průměrná délka života se často měří v měsících nebo týdnech. To znamená, že někteří lidé, kteří jsou jinak v rozumném zdravotním stavu a mohou tolerovat léčbu, jsou velmi dobří. Očekává se, že tento počet dlouhodobě přeživších žijících s leptomeningeálním onemocněním nyní poroste, když bude k dispozici novější léčba, která může proniknout hematoencefalickou bariérou.
Slovo od Verywell
Diagnóza leptomeningeálních metastáz může být srdcervoucí. Jak se zlepšuje míra přežití u jiných druhů rakoviny, musí se s touto komplikací vyrovnat více lidí. Naštěstí nedávný pokrok v léčbě rakoviny slibuje více možností účinné léčby. Pokud vám byla diagnostikována tato komplikace, uvědomte si, že mnoho z toho, co můžete slyšet a číst, se týká prognózy této komplikacepředtyto zálohy. Je důležité si dnes promluvit s onkologem o vaší individuální situaci.
