Jak se léčí leukémie

Léčba leukémie závisí na mnoha faktorech, včetně typu a podtypu onemocnění, stadia, věku člověka a celkového zdravotního stavu. Protože leukémie je rakovina krvinek, které se šíří po celém těle, místní léčba, jako je chirurgický zákrok a radiační terapie, se používá jen zřídka. Místo toho lze samostatně nebo v kombinaci použít možnosti, jako je agresivní chemoterapie, transplantace kostní dřeně / kmenových buněk, cílená léčba (inhibitory tyrosinkinázy), monoklonální protilátky, imunoterapie a další. V některých případech může být vhodná i doba bdělého čekání.

Většina lidí s leukémií bude mít tým lékařů, kteří se o ně budou starat, přičemž skupinu bude vést specialista na poruchy krve a rakovinu (hematolog / onkolog).

Léčba leukémie, zejména akutní leukémie, velmi často způsobuje neplodnost. Z tohoto důvodu by lidé, kteří si mohou v budoucnu přát mít dítě, měli diskutovat o zachování plodnostipředléčba začíná.

Přístupy podle typu nemoci

Před diskusí o různých typech léčby je užitečné pochopit běžné počáteční přístupy k léčbě různých typů leukémie. Možná zjistíte, že je užitečné vynulovat typ, který vám byl diagnostikován, a poté přejít k podrobným popisům jednotlivých možností.

Akutní lymfocytární leukémie (VŠE)

U akutní lymfocytární leukémie (ALL) může léčba onemocnění trvat několik let. Začíná to indukční léčbou a cílem remise. Poté se podává konsolidační chemoterapie (několik cyklů), aby se vyřešily případné zbývající rakovinné buňky a snížilo se riziko relapsu. Alternativně mohou někteří lidé podstoupit transplantaci hematopoetických kmenových buněk (i když méně často než u AML).

Po konsolidační terapii se podává udržovací chemoterapie (obvykle nižší dávka), aby se dále snížilo riziko relapsu, přičemž cílem je dlouhodobé přežití. Pokud se buňky leukémie nacházejí v centrálním nervovém systému, chemoterapie se provádí přímo do míchy (intratekální chemoterapie). Radiační terapie může být také použita, pokud se leukémie rozšířila do mozku, míchy nebo kůže. U pacientů, kteří mají ALL s chromozomem pozitivní na Philadelphii, lze také použít cílenou terapii asparaginázou.

Bohužel chemoterapeutická léčiva nepronikají dobře do mozku a míchy kvůli přítomnosti hematoencefalické bariéry, těsné sítě kapilár, která omezuje schopnost toxinů (jako je chemoterapie) vstoupit do mozku. Z tohoto důvodu je mnoha lidem podána preventivní léčba, aby se zabránilo tomu, že leukemické buňky zůstanou pozadu v centrálním nervovém systému.

Akutní myelogenní leukémie (AML)

Podobně jako léčba ALL začíná léčba akutní myeloidní leukémie (AML) obvykle indukční chemoterapií. Po dosažení remise může být podána další chemoterapie, nebo u lidí s vysokým rizikem relapsu transplantace kmenových buněk. Z léčby leukémie bývá léčba AML nejintenzivnější a v nejvyšší míře potlačuje imunitní systém. Osoby starší 60 let mohou být léčeny méně intenzivní chemoterapií nebo paliativní péčí, v závislosti na podtypu leukémie a celkovém zdraví.

Akutní promyelocytární leukémie (APL) je léčena dalšími léky a má velmi dobrou prognózu.

Chronická lymfocytární leukémie

V počátečních stádiích chronické lymfocytární leukémie (CLL) je období „bez léčby“, které spočívá v bdělém čekání, často tou nejlepší „možností léčby“. Toto je často nejlepší volba, i když je počet bílých krvinek velmi vysoký. Pokud se objeví určité příznaky, fyzikální nálezy nebo změny v krevních testech, je léčba často zahájena kombinací chemoterapie a monoklonální protilátky.

Chronická myeloidní leukémie

U chronické myeloidní leukémie (CML) způsobily inhibitory tyrosinázové kinázy (TKI, typ cílené terapie) revoluci v léčbě onemocnění a vedly k dramatickému zlepšení přežití v posledních dvou desetiletích. Tyto léky se zaměřují na protein BCR-ABL, který způsobuje růst rakovinných buněk. U těch, u kterých se vyvine rezistence na dva nebo více z těchto léků, byl v roce 2012 schválen novější lék na chemoterapii. Může být použit pegylovaný interferon (typ imunoterapie). používá se pro ty, kteří netolerují TKI.

V minulosti byla pro CML volbou léčby transplantace hematopoetických kmenových buněk, ale nyní se používá méně často a primárně u mladších lidí s tímto onemocněním.

Bdělé čekání

Většina leukémií je při diagnostice léčena agresivně, s výjimkou CLL. Mnoho lidí s tímto typem leukémie nevyžaduje léčbu v počátečních stádiích onemocnění a období bdělého čekání nebo aktivního sledování je považováno za životaschopnou standardní možnost léčby.

Bdělé čekání neznamená totéž jako předchozí léčba a nesnižuje přežití, je-li správně použito. Místo toho se krevní obraz provádí každých několik měsíců a léčba se zahájí, pokud se objeví konstituční příznaky (horečka, noční pocení, únava, úbytek hmotnosti o více než 10 procent tělesné hmotnosti), progresivní únava, progresivní selhání kostní dřeně (s nízkým počtem červených krvinek). nebo počet krevních destiček), bolestivě zvětšené lymfatické uzliny, významně zvětšená játra a / nebo slezina nebo velmi vysoký počet bílých krvinek.

Chemoterapie

Chemoterapie je základem léčby akutních leukémií a je často kombinována s monoklonální protilátkou pro CLL. Může být také použit pro CML, která se stala rezistentní vůči cílené terapii.

Chemoterapie funguje tak, že eliminuje rychle se dělící buňky, jako jsou rakovinné buňky, ale může také ovlivnit normální buňky, které se rychle dělí, jako jsou buňky ve vlasových folikulech. Nejčastěji se podává jako kombinovaná chemoterapie (dva nebo více léků), přičemž různá léčiva působí na různých místech buněčného cyklu.

Zvolené chemoterapeutické léky a způsob jejich použití se liší v závislosti na typu léčené leukémie.

Indukční chemoterapie

Indukční chemoterapie je často první terapií, která se používá, když je osobě diagnostikována akutní leukémie. Cílem této léčby je snížit hladinu leukemických buněk v krvi na nedetekovatelnou hladinu. To neznamená, že je rakovina vyléčena, ale pouze to, že ji nelze detekovat při pohledu na vzorek krve.

Dalším cílem indukční terapie je snížit počet rakovinných buněk v kostní dřeni, aby bylo možné obnovit normální produkci různých typů krevních buněk. Po indukční terapii je bohužel nutná další léčba, aby se rakovina neopakovala.

U AML se běžná indukční terapie nazývá protokol 7 + 3. To zahrnuje tři dny antracyklinů, buď idamycin (idarubicin) nebo cerubidin (daunorubicin), spolu se sedmi dny kontinuální infuze přípravku Cytosar U nebo Depocyt ( cytarabin). Tyto léky se často podávají centrálním žilním katétrem v nemocnici (lidé jsou obvykle hospitalizováni po dobu prvních čtyř až šesti týdnů léčby). U mladších lidí dosáhne většina odpuštění.

Chemoterapeutické léky

U ALL chemoterapie obvykle zahrnuje kombinaci čtyř léků:

• Anthracyklin, obvykle buď cerubidin (daunorubicin) nebo adriamycin (doxorubicin)
• Oncovin (vinkristin)
• Prednison (kortikosteroid)
• Asparagináza: Buď Elspar nebo L-Asnase (asparagináza) nebo Pegaspargase (Peg asparagináza)

Lidé s ALL s pozitivním chromozomem Philadelphia a lidé starší 60 let mohou být také léčeni inhibitorem tyrosinkinázy, jako je Sprycel (dasatinib). Po dosažení remise se používá preventivní léčba centrálního nervového systému, aby se zabránilo tomu, aby leukemické buňky zůstaly v mozku a míchě.

U akutní promyelocytární leukémie (APL) zahrnuje indukční terapie také léčbu ATRA (all-trans-retinová kyselina), někdy v kombinaci s Trisenoxem nebo ATO (oxidem arzenitým).

I když indukční terapie často dosahuje úplné remise, je zapotřebí další terapie, aby se leukémie neopakovala.

Konsolidační a intenzifikační chemoterapie

U akutních leukémií zahrnují možnosti po indukční chemoterapii a remisi buď další chemoterapii (konsolidační chemoterapii) nebo vysokodávkovou chemoterapii plus transplantaci kmenových buněk. U AML je nejběžnější léčbou tři až pět cyklů další chemoterapie, ačkoli u lidí s vysoce rizikovým onemocněním se často doporučuje transplantace kmenových buněk. U ALL po konsolidační chemoterapii obvykle následuje udržovací chemoterapie, ale transplantace kmenových buněk může být také doporučena pro některé lidi.

Udržovací chemoterapie (pro VŠECHNY)

U ALL je často nutná další chemoterapie po indukční a konsolidační chemoterapii, aby se snížilo riziko relapsu a zlepšilo dlouhodobé přežití. Mezi užívané léky často patří methotrexát nebo 6-MP (6-merkaptopurin).

Chemoterapie pro CLL

Pokud se u CLL objeví příznaky, obvykle se doporučuje kombinace chemoterapie Fludara (fludarabin) s cytoxanem nebo bez něho (cyklofosfamid) spolu s monoklonální protilátkou, jako je Rituxan (rituximab). Alternativně lze s monoklonální protilátkou použít chemoterapeutický lék Treanda nebo Bendeka (bendamustin).

Chemoterapie pro CML

Základem léčby CML jsou monoklonální protilátky, ale příležitostně může být doporučena chemoterapie. Ke snížení velmi vysokého počtu bílých krvinek nebo zvětšení sleziny lze použít léky jako Hydrea (hydroxymočovina), Ara-C (cytarabin), Cytoxan (cyklofosfamid), Oncovin (vinkristin) nebo Myleran (busulfan).

V roce 2012 byl pro CML schválen nový lék na chemoterapii - Synribo (omacetaxin), který prošel do akcelerované fáze a stal se rezistentním vůči dvěma nebo více inhibitorům tyrosinkinázy nebo má mutaci T3151.

Vedlejší efekty

Časté nežádoucí účinky chemoterapie se mohou lišit podle různých použitých léků, ale mohou zahrnovat:

• Poškození tkáně: Antracykliny jsou vezikanty a mohou způsobit poškození tkáně, pokud uniknou do tkání obklopujících místo infuze.
• Potlačení kostní dřeně: Poškození rychle se dělících buněk v kostní dřeni často vede k nízkým hladinám červených krvinek (anémie vyvolaná chemoterapií), bílých krvinek, jako jsou neutrofily (neutropenie vyvolaná chemoterapií) a krevních destiček (trombocytopenie vyvolaná chemoterapií). . Vzhledem k nízkému počtu bílých krvinek je mimořádně důležité přijmout preventivní opatření ke snížení rizika infekcí.
• Vypadávání vlasů: Vypadávání vlasů je běžné, nejen to, co je na temeni hlavy, ale i obočí, řasy a ochlupení.
• Nevolnost a zvracení: Zatímco se obávaným vedlejším účinkem, léky k léčbě a prevenci zvracení spojeného s chemoterapií to významně snížily.
• Vředy v ústech: Vředy v ústech jsou běžné, i když dietní změny a výplachy úst mohou zlepšit pohodlí. Mohou také nastat změny chuti.
• Červená moč: Antracyklinové léky byly vytvořeny jako „červení ďáblové“ pro tento častý nežádoucí účinek. Moč může mít jasně červený až oranžový vzhled, začíná krátce po infuzi a trvá asi den po jejím dokončení. Ačkoli je to možná překvapivé, není to nebezpečné.
• Periferní neuropatie: Může se objevit necitlivost, brnění a bolest v distribuci „punčochy a rukavic“ (chodidel i rukou), zejména u léků, jako je Oncovin.
• Syndrom lýzy nádoru: Rychlý rozpad buněk leukémie může vést ke stavu známému jako syndrom lýzy tumoru. Mezi nálezy patří vysoká hladina draslíku, kyseliny močové, dusíku močoviny v krvi (BUN) a hladiny fosfátů v krvi. Syndrom lýzy nádoru je méně problematický než v minulosti a je léčen intravenózními tekutinami a léky ke snížení hladiny kyseliny močové.
• Průjem

Vzhledem k tomu, že mnoho lidí, u kterých se rozvine leukémie, je mladých a očekává se, že léčbu přežijí, jsou obzvláštní obavy z pozdních účinků léčby, které se mohou objevit roky nebo desetiletí po léčbě.

Potenciální dlouhodobé vedlejší účinky chemoterapie mohou mimo jiné zahrnovat zvýšené riziko srdečních onemocnění, sekundárních rakovin a neplodnosti.

Cílená terapie

Cílené terapie jsou léky, které fungují specifickým zaměřením na rakovinné buňky nebo cesty zapojené do růstu a dělení rakovinných buněk. Na rozdíl od chemoterapeutických léků, které mohou ovlivnit jak rakovinné buňky, tak normální buňky v těle, se cílené terapie zaměřují na mechanismy, které konkrétně podporují růst rakoviny. Z tohoto důvodu mohou mít méně nežádoucích účinků než chemoterapie (ale ne vždy).

Na rozdíl od chemoterapeutických léků, které jsou cytotoxické (způsobují smrt buněk), cílené terapie kontrolují růst rakoviny, ale nezabíjejí rakovinné buňky. I když mohou držet rakovinu pod kontrolou roky nebo dokonce desetiletí, jak je tomu často u CML, nejsoulékna rakovinu.

Kromě níže uvedených cílených terapií existuje řada léků, které lze použít k relapsu leukémie nebo leukémií, které obsahují specifické genetické mutace.

Inhibitory tyrosinkinázy (TKI) pro CML

Inhibitory tyrosinu (TKI) jsou léky, které se zaměřují na enzymy zvané tyrosin kinázy, aby přerušily růst rakovinných buněk.

U CML způsobily TKI revoluci v léčbě a v posledních dvou desetiletích výrazně zlepšily přežití. Pokračující užívání těchto léků může často vést k dlouhodobé remisi a přežití s ​​CML. Léky, které jsou v současné době k dispozici, zahrnují:

• Gleevec (imatinib)
• Bosulif (bosutinib)
• Sprycel (dasatinib)
• Tasigna (nilotinib)
• Iclusig (ponatinib)

Inhibitory kinázy pro VŠECHNY

U vysoce rizikového ALL lze použít TKI Sprycel nebo Jakafi (ruxolitinib).

Inhibitory kinázy pro CLL

Kromě monoklonálních protilátek, které jsou základem léčby, mohou být pro CLL použity inhibitory kinázy. Mezi léky patří:

• Imbruvica (ibrutinib): Tento lék, který inhibuje Brutonovu tyrosinkinázu, může být účinný při obtížně léčitelné CLL.
• Zydelig (idelalisib): Tento lék blokuje protein (P13K) a může být použit, pokud jiná léčba nefunguje.
• Venclextra (venetoclax): Tento lék blokuje protein (BCL-2) a může být použit ve druhé linii k léčbě CLL.

Monoklonální protilátky

Monoklonální protilátky jsou podobné protilátkám, s nimiž mnoho lidí ví, že napadají viry a bakterie, ale místo toho jsou vytvořeny člověkem a jsou navrženy tak, aby útočily na rakovinné buňky.

U CLL jsou monoklonální protilátky základem léčby, často v kombinaci s chemoterapií. Tyto léky se zaměřují na protein (CD20) nacházející se na povrchu B buněk. Mezi léky, které jsou v současné době schváleny, patří:

• Rituxan (rituximab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Arzerra (ofatumumab)

Tyto léky mohou být velmi účinné, i když nefungují dobře u lidí s mutací nebo delecí v chromozomu 17.

Pro refrakterní B buněčnou ALL lze použít monoklonální protilátky Blincyto (blinatumomab) nebo Besponsa (inotuzumab).

Inhibitory proteazomu

U refrakterní ALL u dětí lze použít inhibitor proteazomu Velcade (bortezomib).

Imunoterapie

Existuje široká škála léčby, které spadají do obecné kategorie imunoterapie. Tyto léky fungují tak, že používají imunitní systém nebo principy imunitního systému v boji proti rakovině.

Terapie T-buňkami CAR

Terapie T-buňkami CAR (terapie T-buňkami s chimérním antigenním receptorem) nebo genová terapie využívá vlastní buňky, které bojují s rakovinou (T buňky). Při tomto postupu jsou T buňky odebrány z těla a upraveny tak, aby cílily protein na povrch leukemických buněk. Poté se jim dovolí množit se a poté se injektují zpět do těla, kde často během několika týdnů vylučují leukemické buňky.

V roce 2017 byl lék Kymriah (tisagenlecleucel) schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro děti a mladé dospělé s B buněčnou ALL nebo jinými typy ALL, které se opakovaly.

Interferon

Interferony jsou látky vytvářené lidským tělem, které mimo jiné ovlivňují růst a dělení rakovinných buněk. Na rozdíl od terapie T-buňkami CAR, která je určena k napadení konkrétních markerů na leukemických buňkách, jsou interferony nespecifické a používají se v mnoha prostředích od rakoviny po chronické infekce. Interferon alfa, umělý interferon, se kdysi běžně používal pro CML, ale nyní se používá častěji u lidí s CML, kteří netolerují jinou léčbu. Může být podáván injekcí (buď subkutánně nebo intramuskulárně) nebo intravenózně, a je podáván po dlouhou dobu.

Transplantace kostní dřeně / kmenových buněk

Transplantace hematopoetických buněk nebo transplantace kostní dřeně a kmenových buněk fungují nahrazením hematopoetických buněk v kostní dřeni, které se vyvinou do různých typů krevních buněk. Při těchto transplantacích jsou buňky kostní dřeně člověka zničeny. Poté jsou nahrazeny darovanými buňkami, které doplňují kostní dřeň a nakonec produkují zdravé bílé krvinky, červené krvinky a krevní destičky.

Typy

Zatímco transplantace kostní dřeně (buňky odebrané z kostní dřeně a injikované injekcí) byly jednou častější, transplantace kmenových buněk periferní krve jsou nyní častější. Kmenové buňky se sklidí z krve dárce (postupem podobným dialýze) a shromáždí se. Před tímto postupem se dárci podávají léky ke zvýšení počtu kmenových buněk v periferní krvi.

Mezi typy transplantací krvetvorných buněk patří:

• Autologní transplantace: Transplantace, při kterých se používají vlastní kmenové buňky člověka
• Alogenní transplantace: Transplantace, ve kterých jsou kmenové buňky odvozeny od dárce, jako je sourozenec nebo neznámý, ale shodný dárce
• Transplantace z pupečníkové krve
• Neablativní transplantace kmenových buněk: Tyto transplantace jsou méně invazivní „mini-transplantace“, které před transplantací nevyžadují vyhlazení kostní dřeně. Mini-transplantace fungují jako něco, čemu se říká „štěp versus malignita“, při kterém dárcovské buňky pomáhají bojovat proti rakovinným buňkám, místo aby nahradily buňky v kostní dřeni.

Použití

Transplantaci hematopoetických buněk lze použít po indukční chemoterapii s AML i ALL, zejména u vysoce rizikových onemocnění. Cílem léčby akutní leukémie je dlouhodobá remise a přežití. U CLL lze transplantaci kmenových buněk použít, pokud jiná léčba onemocnění nekontroluje. U CML byly transplantace kmenových buněk kdysi léčbou volby, ale nyní se používají mnohem méně často.

Neablativní transplantace mohou být použity u lidí, kteří netolerují vysokodávkovou chemoterapii požadovanou pro tradiční transplantaci kmenových buněk (například u lidí starších 50 let). Mohou být také použity, když se leukémie opakuje po předchozí transplantaci kmenových buněk.

Fáze transplantace kmenových buněk

Transplantace kmenových buněk mají tři odlišné fáze:

• Indukce: Indukční fáze je obdobná jako u chemoterapie u akutních leukémií výše a spočívá v použití chemoterapie ke snížení počtu bílých krvinek a pokud možno navození remise.
• Kondicionování: Během této fáze se k ničení kostní dřeně používá vysokodávková chemoterapie a / nebo radiační terapie. V této fázi se chemoterapie používá k zásadní sterilizaci / vyhlazení kostní dřeně tak, aby nezůstaly žádné hematopoetické kmenové buňky.
• Transplantace: Ve fázi transplantace se podávají darované kmenové buňky. Po transplantaci obvykle trvá dva až šest týdnů, než dárcovské buňky dorostou v kostní dřeni a produkují fungující krevní buňky, což se označuje jako engraftment.

Nežádoucí účinky a komplikace

Transplantace kmenových buněk jsou hlavními postupy a přestože mohou někdy vyléčit, mají značnou úmrtnost (především kvůli absenci buněk bojujících proti infekci mezi úpravou a dobou, po kterou dárcovské buňky dorůstou v dřeni, když lidé nemají v podstatě žádné bílé krvinky pro boj s infekcemi). Několik možných komplikací zahrnuje:

• Imunosuprese: Jak již bylo uvedeno, za relativně vysokou úmrtnost tohoto postupu je zodpovědný silně potlačený imunitní systém.
• Onemocnění štěp proti hostiteli: K onemocnění štěp proti hostiteli dochází, když dárcovské buňky napadají vlastní buňky člověka a mohou být akutní i chronické.

Nalezení dárce kmenových buněk

Pro ty, kteří uvažují o transplantaci kmenových buněk, bude onkolog nejprve chtít zkontrolovat vaše sourozence ohledně možného shody. Existuje řada zdrojů, jak v případě potřeby najít dárce.

Doplňková medicína

V současné době neexistují žádné alternativní způsoby léčby, které by byly účinné při úspěšné léčbě leukémie, ačkoli některé integrativní léčby rakoviny, jako je meditace, modlitba, jóga a masáže, mohou lidem pomoci vyrovnat se s příznaky leukémie a jejích způsobů léčby.

I když si často myslíme, že vitamíny, minerály a doplňky stravy jsou relativně neškodné, je důležité si uvědomit, že některé vitamíny mohou interferovat s léčbou rakoviny. Tomu lze snáze porozumět, pokud se zamyslíte nad tím, jak léčba rakoviny funguje. Chemoterapie například funguje tak, že vytváří oxidační stres a poškozuje DNA v buňkách. Užívání antioxidačních přípravků může být zdravou stravovací praxí pro někoho bez rakoviny, ale existuje riziko, že použití těchto stejných přípravků může pomoci „chránit“ rakovinné buňky před léčbou určenou k jejich eliminaci.

Zatímco existuje výzkum, který naznačuje, že vitamin C může být užitečný v kombinaci s třídou léků nazývaných inhibitory PARP (které nejsou v současné době schváleny pro leukémii), existují také studie, které naznačují, že suplementace vitamínem C snižuje chemoterapii s leukémií .

Obecná nejistota v této oblasti je dobrou připomínkou, abyste si s onkologem promluvili o všech vitamínech, doplňcích stravy nebo lécích, které považujete za vhodné.

Klinické testy

Probíhá mnoho různých klinických studií zaměřených na účinnější způsoby léčby leukémie nebo metody, které mají méně nežádoucích účinků. Vzhledem k rychlému zlepšování léčby rakoviny doporučuje Národní institut pro rakovinu, aby lidé hovořili se svým onkologem o možnosti klinického hodnocení.

Některé z testovaných způsobů léčby kombinují výše uvedené léčby, zatímco jiné hledají jedinečné způsoby léčby leukémie, včetně mnoha léků nové generace. Věda se rychle mění. Například první monoklonální protilátka byla schválena až v roce 2002 a od té doby jsou k dispozici léky druhé a třetí generace. Podobného pokroku bylo dosaženo iu jiných typů cílených terapií a imunoterapie.