Medicaid je společně financován federálními a státními vládami, aby poskytoval pomoc jednotlivcům a rodinám s nízkými příjmy, kteří nemají zdravotní pojištění a pro něž by zdravotní péče byla jinak významnou finanční zátěží. Medicaid spravuje každý jednotlivý stát a pravidla způsobilosti se liší stát od státu.
Zřeknutí se Medicaid umožňuje státům testovat a vyvíjet způsoby, jak poskytuje své vlastní programy financované Medicaid, které se liší od standardního federálního programu. Tyto programy mohou mít jedinečné požadavky na způsobilost nebo mohou fungovat jako organizace spravované péče. Například programy Medicaid mohou být navrženy pro konkrétní populace v nouzi, jako jsou starší lidé nebo těhotné ženy.
Bjarte Rettedal / Getty ImagesVe Spojených státech je Medicaid největší financovanou sociální službou pro potřeby lékařské a zdravotní péče u nízkopříjmových populací. Ačkoli všechny státy v současné době přijímají určité financování Medicaid a mají své vlastní programy Medicaid, tyto programy se liší. Kromě možnosti požádat o zproštění povinnosti Medicaid mohou státy také „odhlásit“ z přijímání nového financování a požadavků Medicaid.
Výjimky lze uplatnit také na program dětského zdravotního pojištění (CHIP), který poskytuje federální fondy, aby odpovídaly státním fondům používaným na krytí nepojištěných dětí v rodinách, které mají poměrně nízký, ale nedostatečný příjem pro způsobilost Medicaid (způsobilost CHIP se značně liší od jeden stát do druhého, ale vztahuje se na domácnosti s příjmem nejméně 200% úrovně chudoby téměř v každém státě; v New Yorku mají děti nárok na CHIP s příjmy domácností až 400% úrovně chudoby).
Zřeknutí se Medicaid
Zřeknutí se Medicaid může mít různá jména. Tato jména zahrnují 1115 výjimek (povoleno podle § 1115 zákona o sociálním zabezpečení), 1915 výjimek (povoleno podle § 1915 zákona o sociálním zabezpečení), služby vzdání se práva, vzdání se programů, výjimky pro domácí a komunální služby (HCBS), stejně jako názvy jedinečné pro konkrétní státy.
Existuje několik typů výjimek z Medicaid, i když spadají do působnosti oddílů 1115 a 1915 zákona o sociálním zabezpečení:
- Výjimky v oddíle 1115 umožňují výzkumné a demonstrační projekty určené k dočasnému testování rozšířených možností způsobilosti nebo pokrytí, jakož i metod financování a dodání Medicaid. Oddíl 1115 výjimek v zásadě umožňuje „pilotní“ nebo „demonstrační“ programy, u nichž se očekává, že zvýší nebo podpoří pokrytí a účinnost. S expanzí Medicaid podle zákona o cenově dostupné péči se 1115 výjimek stalo stále populárnějším, protože státy hledají jedinečné způsoby implementace expanze Medicaid a využívají další federální financování, které do států proudilo k rozšíření přístupu k pokrytí. Kaiser Family Foundation sleduje schválené a čekající 1115 výjimky a jejich účely podle státu; tyto informace jsou veřejně dostupné online. Aby bylo možné schválit, musí být návrh na zproštění povinnosti podle oddílu 1115 pro federální vládu neutrální z hlediska rozpočtu (tj. federální vláda nemůže utratit více s daným zproštěním, než by utratila bez něj ). Nadace Kaiser Family Foundation sleduje schválené a čekající 1115 výjimek a jejich účely podle státu; tyto informace jsou veřejně dostupné online. Od roku 2018 schválila Trumpova administrativa pracovní požadavky Medicaid pro několik států prostřednictvím procesu výjimky 1115. Ačkoli mnoho států má souhlas, některé státy jsou stále v procesu právního odvolání pro tento požadavek. Před rokem 2018 byly pracovní požadavky Medicaid navrženy různými státy, ale nebyly schváleny federální vládou.
- Oddíl 1915 (b) výjimek umožňuje státům vypracovat plány spravované péče Medicaid. Státní agentury Medicaid mohou uzavírat smlouvy s organizacemi spravované péče (MCO), které jim pomohou řídit kvalitu, využití a náklady, a zároveň se budou snažit zlepšit výkon plánu a výsledky pacientů. MCO poskytují zdravotní péči příjemcům Medicaid a za tyto služby dostávají platby ze státního fondu Medicaid. Od roku 2017 bylo 69% všech příjemců Medicaid na celostátní úrovni zapsáno do MCO.
- Oddíl 1915 (c) Výjimky pro domácí a komunitní služby (HCBS) umožňují příjemcům pobírat dlouhodobé dávky zdravotní péče doma nebo v komunitním prostředí mimo institucionální prostředí, jako jsou pečovatelské domy. Kmeny domorodých Američanů mohou uzavřít smlouvu se státy na správu výjimek z roku 1915 (c) prostřednictvím indických zdravotnických služeb. V oblasti HCBS mohou státy také navrhovat výjimky z roku 1915 (i), 1915 (j) a 1915 (k), všechny které poskytují další flexibilitu při poskytování HCBS oprávněným rezidentům.
- Kombinované nebo souběžné výjimky podle § 1915 (b) a 1915 (c) umožňují státu poskytovat služby uvedené v § 1915 (c) prostřednictvím smluv s organizacemi řízené péče definovanými v § 1915 (b). Smluvní organizace spravované péče poskytují domácí a komunitní služby zdravotní péče.
Pravidla a proces schválení výjimky
Každý typ zproštění povinnosti Medicaid má různá pravidla, která se na něj vztahují. Návrhy na zproštění povinnosti státu jsou vyhodnoceny a schváleny / nevyřízeny (nebo zamítnuty) případ od případu. Odchylky podle § 1115 jsou původně schváleny až na pět let s tříletým prodloužením. Výjimky podle § 1915 byly schváleny na dvouletá období, ale za určitých okolností mohou být schváleny také na pět let.
Co je to ústavní péče a domácí a komunitní služby?
U osob, které vyžadují dlouhodobou péči, jako jsou starší lidé, pomáhá Medicaid platit za tuto péči v institucích, jako jsou pečovatelské domy. To však nemusí být vždy možné nebo užitečné pro příjemce. Oddíl 1915 (c) Medicaid pro osvobození od domovských a komunitních služeb poskytuje služby těm, kteří nežijí v domovech s pečovatelskou službou. Příjemci mohou místo toho bydlet ve svých domovech nebo mohou žít s rodinnými příslušníky nebo jinými pečovateli nebo ve zvláštních rezidenční bydlení a domovy pro seniory a komunity jiné než jejich vlastní domovy nebo pečovatelské domy.
Medicaid "Odhlášení"
Kromě výjimek pro vytvoření jedinečných programů Medicaid se státy mohou také rozhodnout „odhlásit“ z určitého financování Medicaid, ale přesto si ponechají dříve zavedené financování.
Zákon o cenově dostupné péči (ACA) poskytuje financování na rozšíření Medicaid pro rodiny s nízkými příjmy a zákonodárci zamýšleli učinit přijetí tohoto financování povinným, přičemž státy by si nemohly ponechat své stávající federální financování Medicaid, pokud by nepřijaly expanzi Medicaid financování. Nejvyšší soud však v roce 2012 rozhodl, že státy nemohou být povinny přijmout nové financování (a následně uhradit část státu z nákladů na expanzi Medicaid). Toto rozhodnutí také znamená, že státy neztratí své stávající financování Medicaid pokud odmítne financování expanze Medicaid.
Výsledkem je, že existuje 14 států, které Medicaid nerozšíří, ale nadále dostávají své federální financování Medicaid před ACA. Tyto státy k tomu nemusejí používat výjimku; jednoduše nezměnili své pokyny pro způsobilost Medicaid a nepřijali federální financování, které by dostali, kdyby rozšířili Medicaid.
Několik států se však rozhodlo využít 1115 výjimek k rozšíření svých programů Medicaid způsobem, který se poněkud liší od pokynů k rozšíření uvedených v ACA. Například Arkansas využívá financování expanze Medicaid k nákupu soukromých plánů na výměně státního zdravotního pojištění pro populaci expanze Medicaid a stát získal výjimku 1115, aby to umožnil. Měsíční pojistné pro některé zapsané expanze Medicaid je dalším ustanovením, které několik států implementovali pod 1115 výjimek.
.jpg)
